Uønskede hendelser 1. tertial 2017

Dette er de innrapporterte uønskede hendelser for 1. tertial 2017.

PasienthendelseBeskrivelseVurdering
Manglende urinkateterPasient manglet urinkateter under operasjon. Oppdaget etter operasjon, ble urintappet.Nye retningslinjer vurdert og legges inn i «Trygg kirurgi».
Mangelfull henvisningHenvisning til fysioterapi manglet skriftlige restriksjoner. Sak behandlet i KVAM-råd. Det er etablert samarbeidsmøter mellom leger og fys/ergo.
Feil kurvePasient fikk med feil medisinkurve ved overflytting mellom avdelinger.Oppdaget ved kontroll. Kurvearket lå igjen på avdeling pasient flyttet fra. Medførte ingen feil
FallPasient satt i stol, tilsynelatende reist seg fra denne og havnet på gulvet. Ingen skader. Iverksatt flere tiltak. Personell inne hvert 5. minutt, fastvakt vurderes. Har fått alarmmatte.
Mangel på medisin i medisinkurvePasient har vært uten kolesterolsenkende tablett i 14 dagerSak behandlet i KVAM-råd. Fikk ingen konsekvenser for pasienten. Sykepleierne og leger skal følge retningslinjer for kurveføring. Nye kurveark skal kontrolleres
Manglende observasjon av telemetri pasientPasient overvåkes via telemetri. Telemetri var uvisst av hvilken grunn frakoblet et par timer (batteri?) Avdeling hvor pasient ligger kontaktes.Fikk ingen konsekvenser. Rutiner gjennomgås i personalmøte.
Bruk av annen pasients navn i PLOFinnmarkssykehuset mottar PLO-melding (journalnotat) som inneholder navn på annen pasient.Sak tas til Journalutvalg med tanke på mulighet for å kunne slette opplysninger i notat som inneholder feil.
Utskrivelse i habitualtilstand?Etter utskrivning meldes avvik hvor det framkommer at opplysninger i epikrise fra lege, og opplysninger i sykepleienotat, ikke stemmer overens gjeldende beskrivelse av funksjonsnivå.Epikrisen er unøyaktig. Gjennomgang i avdeling som skrev ut pasienten.
Manglende informasjon om hjernetumorAvviksmelding fra sykehjem. En hjernesvulst påvist i 2017 skulle vært sett tidligere, ettersom CT av pasientens hjerne også ble utført i 2014.CT-funnet som ble gjort i 2014 var såpass vagt og uspesifikt at det ikke gav grunnlag for videre oppfølging.
Gitt medisiner til feil pasientPasient fikk medisindose tiltenkt pasient i naboseng.Lege kontaktet. De medikamentene som ble feiladministrert var veldig like pasientens egne slik at dette ikke ble vurdert å få alvorlige konsekvenser. Medikamenthåndteringskurs, obligatorisk for alle, er under implementering i klinikken. Saken drøftet i KVAM-råd.
FallPasienten falt ut av sengen.Pasienten falt fra seng. Ble ikke skadet. Pasienten ønsket ikke å benytte sengehestene
FallUnder rapport hørte pleierne at pasient falt på dagligstua. Fant pasient sittende på gulvet. Ingen skader.Ble tettere oppfølging når pasienten var oppe, med flere påminnelser om å bruke alarm når hxn skulle forflyttes.
FallNattevakt finner på vaktrunde pasient på gulvet ved senga.Hyppigere tilsyn iverksatt
FallPasient skulle plukke opp klesplagg som var falt på gulvet. Pasient ramlet. Pådro seg rift i hud på håndledd og albue.Hyppigere tilsyn iverksatt
FallPasient funnet sittende på gulvet etter å ha sklidd fra seng. Sengen var i nederste stilling. Pasient hadde anti-skli sokker men hadde likevel sklidd på gulvet,

Pasienten ble fallkartlagt ved innleggelse og funnet fallrisiko. Utarbeidet behandlingsplan med tiltak. Behandlet på personalmøte.

 

 

Manglende væske ved faste før operasjonPasient som skulle til operasjon fikk ikke intravenøs væske i forkant. Operasjon startet 12:30 og pasienten fastet.

Prosedyre ikke fulgt. Økt risiko for blodtrykksfall ved innledning til anestesi. Behandlet på KVAM gruppemøte. Har sjekkliste for hva som skal gjøres operasjonsdagen og denne må følges.

Feil på monitor på anestesiapparat 3I forbindelse med generell anestesi/narkose av operasjonspasient sluttet monitor for overvåkning av pasientens vitale parametere å virke. Manuell overvåking ble igangsatt og personell fra medisinteknisk avdeling ble tilkalt.

Feilen lot seg reparere midlertidig. Ny skjerm, controllerboard og ny kabel mellom controllerboard og skjerm ble anskaffet.

 

FallPasient sklidd på gulvet. Pasient er flere ganger oppfordret til å bruke ringesnora når hxn ønsker å komme oppVar fallkartlagt og det var skissert tiltak i behandlingsplanen. Tiltak må evalueres fortløpende. Kunne her vurdert alarmmatte.
Taxi i stedet for ambulanseIkke tilpasset hjemtransport. Pasient sendt med drosje, men hadde problemer med å stå stødig.Pasient burde fått reise hjem med ambulanse. Rutiner mht vurdering av helsetilstand gjennomgått
Manglende bleieskiftInkontinent pasient lå med avføring i bleie.Skal ikke forekomme. Bleier skal skiftes umiddelbart. Pasienter med brudd kan få smertestillende i forkant av skifte/forflytning, slik at bleie blir skiftet når en får effekt av medisinen.
LegemiddelhåndteringPasient til planlagt operasjon var ikke gitt sine morgenmedisiner. Dalteparin 5000 IE som er forordnet på kvelden er ikke signert gitt, men pas. sier selv hxn har fått dette. Medikamentkurven var ikke signert for denne dosenGjennomgang av prosedyre. Medikamenter som ikke skal gis operasjonsdag skal nulles ut i pasientens kurve. Behandlet i kvam gruppe.
FallPasient skulle gå med krykke da den ene krykken skled og pasienten ramlet.Pasient var fallkartlagt, men ikke laget tiltak i behandlingsplanen.
Samme sprøyte brukt på to forskjellige pasienterBle i rapport formidlet at samme sprøyte var benyttet på 2 pasienter.Skal ikke forekomme. Sak tatt opp med implisert helsepersonell.
Cytostatika behandling utfelling i medikament/iv slangePasienten får intravenøs behandling. Når det er 63 ml igjen av infusjonen viser infusjonspumpen at det er okklusjon. Innstikksted blir sjekket, dette ser fint ut. Pasienten har ingen smerter, har det bra. Observasjon av infusjonslange viser at infusjonen er misfarget (hvit), skal være klar/litt gul. En kan se hvitt pulver i slangen, men innhold i pose er klar uten utfellinger.

Infusjonssett kobles bort. Venekanyle er tett – denne fjernes. Ringer lege som forsikrer oss om at dette ikke vil skade pasienten. Lege kommer og til avdelingen.  Legger en ny venekanyle, kobler til nytt infusjonssett og medikament gis uten komplikasjoner. Pasient i fin form når hxn dro. Gav pasient informasjon om hva hxn måtte se/kjenne etter, hva som hadde skjedd og at hxn måtte kontakte avdelingen hvis hxn følte noe ubehag. Pasient overnattet på pasienthotellet.

Saken er behandlet i kvam-gruppe. Årsak for utfelling av medikamentet er usikker. Rutiner når oppdaget er fulgt, og rutiner er fulgt når videre behandling av pasient ble iverksatt og for å finne ut av saken.

Ikke satt i pakkeforløpPasient innlegges for blodmangel. Undersøkelse påviser eggstokkreft. Pasienten ble ikke meldt inn i «Pakkeforløp for kreft».Pasienten ble behandlet for blodmangel og overført akutt til UNN. Hun ble operert for sin kreft innen tre dager. Pasienten burde fra FIN vært innmeldt i pakkeforløp. Dette er tatt opp med aktuelle avdeling i etterkant. Ingen konsekvens for pasienten.
Pas med ryggsmerter vært i kontakt med AMK – funnet død hjemmeHjemmesykepleien i en kommune kontakter AMK på vegne av en hjemmeboende pasient med sterke ryggsmerter. AMK ringer lokal kommunal legevaktlege som håndterer saken videre. Ambulanse bestilles ikke av kommunal lege. Når hjemmesykepleien kommer til pasienten er hxn død.Det er en legeoppgave å stille diagnose og forordne behandling. AMK-operatør har uten forsinkelse koblet inn vakthavende kommunale lege. AMK har fulgt opp råd i henhold til vakthavende kommunale leges instruks.
Forsinket henvisning cytostatikaPasient som fikk første cellegift-kur på UNN ble ikke innkalt til oppfølgende cellegiftkurer i Finnmarkssykehuset før vedkommende etterspurte det selv.Melding fra UNN til Finnmarkssykehuset var sendt til feil klinikk. Videre overføring av dokumentet stoppet internt i Finnmarkssykehuset. Saken er tatt opp med UNN som i tillegg til å sende skriftlig info nå også ringer aktuell kreftpoliklinikk for å sikre oppfølging.
Forsinket henvisningMottok forsinket henvisning om ukentlig infusjonsbehandling med medikament. Medførte at pasienten 2 uker ikke fikk planlagt behandlingEpikrise fra annet helseforetak forsinket.
Pasienten skrevet ut fra sykehuset etter annet var avtaltPasient ble utskrevet fra sykehuset selv om det var avtalt med kommunen at vedkommende skulle bli flere dager.Beklagelig hendelse i periode med høyt belegg/korridorpasienter. Kommunikasjonssvikt. Hendelse fokusert i aktuelle avdeling for å hindre tilsvarende.
Pas har ikke fått sine faste medisinerPasient akutt operert pga blødninger. Ikke anført i kurve at hxn bruker medisin mot høyt blodtrykk. Etter fem dager informerer pasienten om at hxn har et kjent høyt blodtrykk som behandles medikamentelt.Undersøkt journalen og kurvearket til pasienten, legemiddelliste er ikke samstemt, og dermed er ikke prosedyre fulgt. Prosedyre PR 34925 sendes på e-post til alle turnuslegene i klinikken.
Pas har ikke fått SAG som ordinert i kurvenPlanlagt blodoverføring før operasjon ble ikke gitt. Medførte at operasjon ble utsatt.Kommunikasjonssvikt mellom lege og sykepleier.
Mottak av pasientPasient innlagt direkte på sengeavdeling utenom akuttmottak som vanligvis gjør en innkomststatus og informerer pasienten. Uheldig dersom pasient blir liggende lenge alene uten at sykepleier fikk utført oppgavene som vanligvis gjøres i mottaket.I henhold til rutiner skal sykepleier i sengeavdeling i slike tilfeller ta imot pasienten uten opphold.
FallPasient skulle forflytte seg fra stol til seng. Falt på gulvet. Pasienten hadde alarmmatte, men denne hadde pasienten flyttetPasienten var kartlagt etter prosedyre og tiltak var iverksatt
Gitt saltvann i stedet for MidazolamPasient fikk saltvann i stedet for sederende medisin før gastroskopi.Avviket viser viktigheten av dobbeltkontroll av medikamenter og nøyaktig merking av sprøyter med hva de inneholder. Der det ikke er 2 sykepleiere til stede kan/skal lege delta for å gjennomføre dobbeltkontroll.
Medisin ikke gittPasient til planlagt operasjon skulle rutinemessig fått Fragmin kvelden før operasjon. Det var ikke signert i kurve for at sprøyten var gitt.Behandlet i KVAM-råd. Avdelinger skal sikre at alle får nødvendig opplæring i preoperative forberedelser og at aktuelle sjekklister følges. Ansvarlig spl må gå gjennom alle pasientkurver på alle vakter for å sikre at aktuelle ordinasjoner blir fulgt opp.
FallPasient falt ut av sengenPasienten var fallkartlagt og det var laget tiltak i behandlingsplan. Uheldig hendelse.
FallUklar pasient satt i lenestol på rom og spiste kveldsmat. Falt ved forflytning.Pasienten har svekket kognitiv tilstand, kan gå litt med støtte. Det er kartlagt fallrisiko og iverksatt tiltak. Vanskelig å nå fram med informasjon til pasienten.
MedisinerOppdaget at pasienten hadde medbrakt sin egne medisiner som ble tatt ved siden av de medikamenter pasienten fikk på sykehuset.Hendelse tatt opp i personalmøte. Innskjerpe og ved innleggelse sjekke om pasient har egne medisiner som skal låses inn/tas vare på. Pasientene informeres om at de får alle medisinene de skal ha av sykepleier, skal ikke ta egne medisiner.
Nyoperert kneprotesepasient lå med kneet bøydFotenden av sengen var blitt senket av pleier, slik at pasienten lå med bøy i kneet. Pasient hadde bedt om dette.I prosedyre fremkommer det at pasienten ikke skal ligge med bøyd kne. Prosedyren gjøres kjent for pleiepersonalet på sengeenheten – og det gjennomføres internundervisning.
FallPas ble funnet på gulvet ved siden av sengen

Avviket er gjennomgått i personalgruppen. Pasienten har fallrisiko, og det er iverksatt tiltak med blant annet sklisokker.

Usikkerhet om medisin er gittVed gjennomgang/kontroll av kurveark finner en at det ikke er signert for at pasient har fått Fragmin. En søker å kontakte de på foregående vakt uten at forholdet blir klargjort. Pasienten er imidlertid klar på at aktuelle sprøyte var gitt som forutsatt.Rutine er ikke fulgt ved at det ikke var krysset av i kurve.
Feil ved viderehenvisning til annet sykehusForsinket overføring av kreftpasient til UNN pga at legen har brukt feil dokument i DIPS.Klinikken har gått igjennom rutiner/mapper for vikarleger. Dette er også blitt tatt opp med alle sekretærer.
Gitt for mye makrolid-antibiotikaPasienten fikk både dagens og neste dags dose antibiotika (makrolid).Saken er diskutert i KVAM-råd som har presisert viktigheten av at rutinene for kurveføring og legemiddelkontroll følges.
EpikriseEpikrise var ufullstendig men godkjent når pasienten var ferdig fra legenes side. Dette ble oppdaget før pasienten reiste og det oppstod ingen konsekvenser for pasienten.Sak behandlet i KVAM gruppe. Epikrisene skal kontrolleres slik at medikamentlisten er riktig jfr. prosedyre. Tatt opp på samarbeidsmøte mellom sykepleiere og leger.
Manglende medisinliste, innkomstjournal og infoPasient innlagt tidlig på ettermiddagen. Kurveark var ikke ferdig. Utlevering av pasientens faste medisiner ble dermed forsinket.Dokumentlogg gjennomgått. Innkomstjournal var skrevet, og her framkom medikamentliste framkom. Kurveark burde vært etterlyst tidligere. Kurveark skal være klart når pasient ankommer avdeling.
Pas sendt fra UNN uanmeldt og uten papirer til feil sykehusPasient overført til sykehus i påvente av plass i rehab enhet uten at dette var tilstrekkelig avtalt. Pasient ankom uten papirer. Hadde vært innlagt 1 mnd før overflytting.Sak behandlet i KVAM-gruppe. Saken er behandlet på UNN. Samarbeid skal bedres - melderutiner skal være fra overlege til overlege.
Pasientflyt

Eldre dement pasient hadde lang reise for røntgenkontroll. Måtte vente lenge på svar. Det var ingen skader. Lang ventetid på svar medførte at hjemreise måtte utsettes til dagen etter. Pasienten måtte innlegges.

Tatt opp i personalmøte. Innleggelse kunne vært forhindret ved bedre arbeidsplanlegging.
Brystsmerter ikke tatt på alvorPasient fikk brystsmerter ved mobilisering. Fysioterapeut kontakter sykepleier. Sykepleier med ansvar for rommet kommer til. Dagen etter informeres det om at det var forandringer på EKG, høyt blodtrykk og troponinforhøyninger. Melder usikker på hvorvidt relevante tiltak ble iverksatt. Hendelsen er gjennomgått med ansvarlig pleier for pasienten. Ansvarlig pleier har målt sat, gitt o2 behandling. Leiret pasienten, callet på asslege. EKG ble tatt og blodprøver ble bestilt. Konklusjon er at aktuelle tiltak ble iverksatt. Pasienten fikk nitroglyserin. Hendelsen er tatt opp på avdelingsmøte.
Ikke skrevet innkomstjournalPasient kommer fra mottak uten at det foreligger innkomstjournal. Det er pårørende som gjør oppmerksom på tilleggslidelse – diabetes.Behandlet I KVAM gruppe. Medisinsk faglig ansvarlig overlege tar opp problemstillingen på morgenmøte med de øvrige legene. Innkomst og medisinliste skal foreligge før pasienten overflyttes til sengeenhet
ResuciteringInneliggende pasient som går ut for å ta seg en røyk. Faller der om livløs. Personell observerer dette, iler til, får pasienten inn og gjenoppliver pasienten. Pasienten blir så overført til UNN.Ved journalgjennomgang kunne man ikke finne noen åpenbar grunn for at pasienten skulle få hjertestans. Akuttsituasjonen ble godt håndtert.
Manglende oppfølging av vakthavende turnuslegeInnlagt pasient med klinisk akutt forverring. Ble tilsett av underordnet lege som igangsatte behandling og skulle komme tilbake til pasienten seinere. Pasienten fikk etter ti minutters hjertestans og døde.Dette er en tilssynssak fra Fylkesmannen og det utarbeides handlingsplan med tiltak for å unngå lignende hendelser. Når handlingsplanen er ferdig vil man iverksette avbøtende tiltak. Saken er videresendt til KVAM råd.
InnkomstjournalI samtale med pasient etter innleggelse fremkommer det opplysninger og sykdom som ikke er beskrevet i innkomstjournal.Behandlet i KVAM gruppe. Overlege tar opp problemstillingen på morgenmøte med øvrige leger. Innkomstjournal og medisinliste må gjøres ferdig før pasienten overflyttes til sengeenhet.
InnkomstPasient overført fra UNN til Finnmarkssykehuset ble ikke tatt imot av underordnet lege på en god måte, papirer ble ikke laget ferdig og medisinlister ble ikke ordnet innen rimelig tid. Det er uklart hvorfor turnuslegen ikke kunne gjøre seg ferdig med innkomsten før han gikk til neste pasient. Dette skal tas opp på samarbeidsmøte med legene og så med vedkommende.
Scannet inn kurveark på feil pasientOppdager at det er scannet inn kurveark på en annen pasient.Tatt opp med tjenesten. Kurveark til pasient 1 skal bli fjernet fra journalen til pasient 2.
Manglende time/kapasitetPas er henvist til pakkeforløp for prostatakreft, men får ikke behandling innen veiledende forløpstider.Veiledende forløpstider gir ingen juridisk rett for pasientene, men skal tilstrebes overholdt. Finnmarkssykehuset har mangel på urologer. Det er viktig at poliklinikkene planlegger sin drift på en slik måte at pakkeforløpspasientene blir prioritert. Arbeid gjøres på dette feltet.
Dips bytter pasient mellom handlinger

Det elektroniske pasientjournalsystemet har en feil som medfører at «den hopper mellom pasienter» ut fra forskjellig gjøremål. 

Oppdaget umiddelbart og fikk ryddet opp.

Tatt opp med systemforvalter, HN-IKT. Ansatte er informert om at de må ta direkte kontakt når / hvis problemet oppstår igjen.
FallPasienten var på vei fra rom til bad. Gikk med krykker, ikke lov til å belaste fot. Mistet balansen når hxn kom inn på badet og falt på høyre side/bakside. Kastet i fra seg krykkene, og tok seg for med armene. Greid å unnvære å belaste operert fot.Pasienten hadde før vært trygg med krykker. Usikker hvorfor hxn mistet balansen. Hyppigere tilsyn med pasienter som benytter hjelpemidler.

Overdosering av warfarin postpartum

 

Alvorlig blødning i forbindelse med innstilling på marevan etter lungeemboli post partum

Fødende kvinne med komplisert vaginal forløsning. Blødning fra livmor ca 1000 ml. Fått blodoverføring. Påvist blodpropp i lungen like etter fødsel. Blodtynnende behandling iverksatt, noe som medførte at pasienten atter begynte å blø fra livmor. Ny blodoverføring og bytte av blodfortynnende middel.Avviket er behandlet av med.faglig ansvarlig i avdelingen.  Den er diskutert med medisinske leger.  Det er lagt fram forslag om internundervisning mellom gynekologer og indremedisinere.
IV-medisinering uten overvåking. Forsinket pasientbehandling.

Omhandler eldre pasient som er kommet til sykehus etter fall i kommunal institusjon. Det planlegges sying av skade på pasienten etter fall og kutt i hodet.  Det framkommer at det og er brudd i begge underarmer.

Hendelsen innbefatter kommunikasjon i linje mellom turnus-, LIS- og overlege. Slik kontaktvei er klargjort, men ble i dette tilfellet ikke optimalt gjennomført.

Det ble besluttet å behandle pasienten på kirurgisk poliklinikk. Melder mente behandling burde vært utført på operasjonsstue som er bedre tilrettelagt. Vakthavende anestesilege ønsket ikke å gi full narkose grunnet risikofaktorer (alder, almenntilstand) og ga beskjed om smertelindring/sedering kunne utføres i poliklinikken.

Ved gjennomgang av hendelsen er konklusjon at pasienten skulle vært tilsett av kirurgoverlege, og behandlet på operasjonsavdeling hvor det er utstyr, gode arbeidsforhold, og der anestesipersonell har mulighet til å overvåke pasienten ved sedering.

Gjennomgang konkluderer videre med at anestesilege selv skulle vært tilstede/tatt ansvaret for analgesi/ sedering i forbindelse med inngrepet.