Uønskede hendelser 2. tertial 2017

Dette er de innrapporterte uønskede hendelser for 2. tertial 2017.

PasienthendelseBeskrivelseVurdering
Pas ikke fått døgndosePasient fikk ikke enkeltdosedose med antibiotika til rett tidspunkt. Ble forskyvning av tidspunkt. Sykefravær og flere vikarer har bidratt til forsinkelser
Medikamenter ikke gittDet ble oppdaget at pasienten ikke hadde tatt morgenmedisinene sine. I medisinkurven er det registrert og signert for at pasienten fikk tablettene. Tablettene sto på nattbordet. Pasienten trengte hjelp til å ta alle tablettene sine.Legemiddelhåndteringen skal utføres jfr. prosedyre. Man skal påse at pasienten tar medisinene. Anbefaler ny runde med undervisning i legemiddelhåndtering. Forslag fra KVAM gruppe om at farmasøyt utarbeider undervisningsopplegg sammen med fagsykepleierne på sengeenhetene.
Legemiddelordinasjon ikke fulgtPasienten skulle etter program opereres tidlig. Pas. hadde forhøyet kalium og var diabetiker. Det ble ordinert medisin (2 doser) for å få ned kalium, samtidig var det ordinert infusjon fra kl. 24:00. Pasienten fikk første dose med medikament av aftenvakt og skulle få nr 2 ved midnatt av nattevakt. Pasient sov da tungt og sykepleier vurderte situasjonen slik at dette kunne utsettes til morgen.

Behandlet på KVAM gruppe møte. Ordinasjon må utføres jfr. kurve uansett om pasienten sover eller ikke. Planlagt internundervisning med anestesisykepleier.

I tilfeller der sykepleier er usikker på om medisin kan utsettes eller ikke kontaktes lege.

Fall10 minutter etter foregående tilsyn oppdages at pasient lå på gulvet ved stol. Hadde falt da hxn skulle se ut av vinduet.Kvam-gruppen besluttet at det sendes et saksfremlegg til Kvam-råd angående mulige tiltak for forebygging av fall da vi ønsker en overordnet gjennomgang av fallforebygning og kostnader rundt dette.
Manglende samhandling Ny tilflyttet kvinne til x kommune. Gravid og tidligere rusmisbruk. Etter kontroll svikter videre oppfølging fra hjemkommune og sykehus som hun har konsultasjoner på. Ikke etablert ansvarsgruppe rundt kvinnen. Bare testet for rus x 1 gjennom hele svangerskapet fram til hun ankommer sykehuset i slutten av sitt svangerskap. Opphold i sykehus i forkant av fødsel pga tidligere historie med rusmisbrukKommune kontaktes for gjennomgang av rutiner
Ikke oppdatert opplæring i transfusjonsrutinerBlodtransfusjon er gjennomført uten at ansvarlige har hatt oppdatert opplæring.Gjennomgått alle ansatte i henhold til opplæringskrav. Oppdaterte lister, og opplæring igangsatt. Gjennomgang på personalmøte.
Ikke oppdatert opplæring i transfusjonBlodtransfusjon er gjennomført uten at ansvarlige har hatt oppdatert opplæring.KVAM-rådet viser til behandling av sak 33/2017-1 og ber enheten sikrer at også dobbeltkontroll hos pasient gjennomføres. KVAM-rådet ber om at aktuelle avdelinger/enheter følger opp avvik i egen enhet og sender disse til KVAM-råd for sluttbehandling. KVAM-rådet ønsker også at svarbrev til Blodbanktilsynet presenteres på møtet i desember. KVAM-rådet er positiv til at implementering av kompetansemodulen vil sikre ledelsen oversikt over status for opplæring transfusjonsrutiner.
Ikke oppdatert opplæring i transfusjonsrutinerBlodtransfusjon er gjennomført uten at ansvarlige har hatt oppdatert opplæring.

Oppdaget ved gjennomgang i ved tilsyn. Ansatt hadde fått oppmelding til kurs pr epost men ikke tatt det.

KVAM-gruppe mener oppfølging og oversikt forenkles ved implementering av kompetansekrav i kompetansemodulen.

Feil styrke oxycotinPasienten fikk 10mg Oxycontin, i stedet for 20mgKurven skal fylles ut jfr. prosedyre. PR41337. Prosedyren sendes til kirurgiske og gynekologiske leger på e-post.
Pulsstigning av Isoprenalin?Under ambulansetransport får pasient økt hjerterytme. Har Isoprenalin på infusjonspumpe. Medikamentdosen reduseres uten at hjertefrekvensen faller. Får videre beroligende medisin med effekt på uro men ikke frekvens. Får O2. Pasient ikke påvirket før ankomst fly, blir da klam. Lege på flyplassen kom til ambulansen og seponerte legemiddelet.Avventer svar fra medisinsk teknisk etter gjennomgang av infusjonspumpe. Pumpen blir sendt leverandør etter avtale med dem.
FeilmedisineringPas fått feil type intravenøs næring i forhold til ordinering. Infusjonen var heller ikke merket med tilsetningslapp.Behandlet på KVAM gruppemøte. Viktig at man gjør seg godt kjent med administreringen av medikamentene før man gir det til pasienten, slik at man unngår lignende hendelser. Spør en kollega hvis man er usikker. Enhetsleder melder til Sykepleierutdanningen at vi har hatt mange avvik innenfor medikamenthåndtering og ønsker en tilbakemelding på undervisning om dette.

MRSA påvist pas ved kir-pol

 

 

 

Pasient med MRSA smitte påvist i perineum. Fysioterapeut tiltalt til å tilpasse skinne på poliklinikk. Får ikke beskjed om smitte. Smitte er ikke fanget opp før konsultasjonen. 

 

Lege eller behandler med første tilgang til pasientens journal må lese "kritisk informasjon", og dersom smitte må det informeres til de andre behandlerne.

Tar opp saken med personalet som må tilstrebe å få lest informasjon om pasienter før de går inn og assisterer leger for å unngå slike uheldige hendelser. Et tiltak er å få flere PCer da disse er vanskelig tilgjengelige om alle arbeidsrom er opptatt.

Manglende blodprøverekvisisjonPasienten møtte opp på laboratoriet for å ta blodprøver i forkant av dagkirurgi. Det var da ikke rekvirert blodprøver.Behandlet på KVAM gruppemøte 20.06.17. Forhåpentligvis vil Pre-operativ poliklinikk kunne bidra til at man unngår slike hendelser. Innføring av ny rutine på DKI, hvor personalet på DKI sjekker om det er bestilt blodprøver på pasientene dagen før operasjon. DKI har fått en liste over standardblodprøver som skal tas før de ulike inngrepene. Enhetsleder på kir/ort informerer personalet på DKI om ny rutine i løpet av uke 25.
Perioperativ blødningIntraoperativ blødning i samband med laparoskopisk cholecystectomi som ledet til konvertering til åpen cholecystectomi.Behandlet på KVAM gruppe møte. Kjent komplikasjon som kan forkomme ved laparaskopi. Komplikasjonen ble håndtert riktig.
Avb. av amb.transport til pas til kir.polPasient var innkalt til time på poliklinikk. Det er bestilt ambulansetransport fra sykestua. Beskjed fra AMK om at pasient ikke kunne hentes pga manglende bil.

Saken behandlet i KVAM gruppe. Avviket har vært på høring til avdelingsleder på AMK etter dette. Livreddende oppdrag prioriteres og man strekker seg langt for å ikke avbestille transport og er obs på at pasientene har behandlingsfrister. 

KVAM-rådet spør om det kan være et alternativ å benytte hvite ambulanser til enkelte slike transporter, og ber klinikken etterspørre i klinikk PHT mål, planer og retningslinjer for bruke av de hvite ambulansene. Klinikken vil få tilbakemelding når den kommer fra prehospitale tjenester

Manglende kjennskap om prosedyrer for medikamentell behandling ved transport av kvinner med premature rierPasient med truende prematur fødsel i sv. uke 31. Meldt til overflytting/ transport til føde avd annet sykehus. Pasient har fått bolus med Tractocille (riedempende medisin) og skal og behandles med Tractocille infusjon under transport. Anestesisykepleieren på flyet kjente ikke til det medikamentet. Kopi av prosedyren gis til anestesisykepleier i forbindelse med flyturen.

Luftambulansen kan ikke ha prosedyrene til alle vi henter og leverer pasienter til. Det synes fornuftig at fødeavdelingen gir med papirutskrift på de prosedyrer en skal følge under oppdrag.

 

FallPasienten falt fra seng til gulv. Hxn ønsket å ikke bruke sengehest på begge sider av sengen da hxn er avhengig av å gå på toalettet. Pasienten er klar og orientert, men har tidligere fallhistorikk, pasienten har sykdomsinnsikt og vet selv at hxn har fallfare og ringer derfor på ved behov. Pasienten har vært innlagt hos oss tidligere og har fall risiko. Pasienten burde ha vært screenet for fall med tiltak i behandlingsplan når hxn ble tatt imot.
Manglende info til pasPasienten kommer innom avdelingen 1 uke etter at hxn ble utskrevet. Har ikke fått tilstrekkelig informasjon ved utskrivning og visste ikke at stinget skulle fjernes hos fastlegeBehandlet på KVAM gruppe. Utskrivelsessamtale skal gjennomføres og man må sørge for at pasientene forstår den informasjonen som blir gitt. I tillegg skal det fremkomme i epikrisen videre behandling. Tas opp med legene på møte xx.xx.17 Kommer ny tiltakspakke trygg utskrivelse, det vil kunne bidra til at vi unngår slike hendelser.
Feil på medisinkurveDet registreres at pasienten vanligvis bruker depot tbl, ikke vanlig tbl som det står i vår med kurve, samt at en annen tbl ikke skal byttes generisk. Pas har fått generisk bytte selv om det står på medisinlisten fra kommunen at den ikke skal byttes.Behandlet på KVAM gruppe. Legene må påse at de ordinerer medisin, type og styrke. Ny påminnelse til legene om dette. Tatt opp med legene på morgenmøte.
FallBevegelseshemmet pasient falt når hxn forsøkte å komme seg fra stol til seng uten å varsle personalet.Uheldig hendelse
TMTPasient skulle utføre prosedyre som innebærer at veneflon skulle vært satt som forberedelse i forkant – dette var ikke utført.Veneflon satt inn på anheten som utførte prosedyren. Det gjennomføres internundervisning. Det er egen prosedyre med tilhørende sjekklisten.
MedisinkurvePas kommer til intensiv for planlagt el-konvertering. Melder får informasjon om at morgenmedisiner ikke er gitt selv om det er krysset av i kurven.Vi har hatt tilfeller hvor pasienter har fått medisiner, men det er glemt å krysse av for dette etterpå og tilsvarende situasjoner som denne hvor det krysses av mens man klargjør medisinere. Vi mangler teknisk løsning for å komme helt utenom liknende hendelser.
Sting ikke fjernet etter operasjonsårPasient kommet til kommune, uten at sting er fjernet etter operasjon, det står ikke noe om sting i epikrise eller sykepleierapporten.Hendelse behandlet i Kvam-gruppe. Primærsykepleie er opprettet etter at avviket er meldt. Vil gi bedre oversikt. Det er og gjennomført opplæring i behandlingsplaner i enheten i etterkant.
Forsinket behandlingsforløp mulig sepsis pasientKronisk lungepasient med forverring av sin tilstand kommer til legevakt/akuttmottak. Triagert til orange/rød. Legevaktslegen bruker tid på å skrive henvisning, LIS1 opptatt, LIS 2 blir kontaktet, men vil at LIS1 ser til pasienten først. Tiltak rundt pasienten blir forsinket som følge av at ingen lege er tett på pasienten og dennes tilstand. Dårlige pasienter skal tilses straks, og meldes til turnuslege/LIS så tidlig som mulig for å sikre at lege er tilstede ved ankomst. Tatt opp med involvert personell og i KVAM-gruppe.
Anafylaktisk reaksjon etter medikamentPasient med urinveisinfeksjon får ordinert type antibiotika pasienten tidligere har reagert negativt på. Dette var ikke registrert under «kritisk informasjon». Pasient ringer på og gir uttrykk for å være tungpusten. Situasjon roer seg – medikament byttesBehandlet på KVAM gruppemøte. Allergier skal legges inn i kritisk informasjon jfr. prosedyre PR34297 pkt. 3.1.a. Opplæring i å legge inn kritisk informasjon, legges inn i kompetanseplan for leger.
Henvisning fra UNN ikke nådd med.leger KKNEpikrise fra UNN sendt som henvisning til kontroll på medisinsk poliklinikk FIN. Dokumentet er av sekretær i Finnmarkssykehuset ikke videresendt til aktuell lege eller poliklinikk. Dokumenter som skal til Kirkenes, går først via postmottak. Uoppmerksomhet fra sekretær som ikke har sett hvor dokumentet skulle.

Medisinske notat går til felles mottak som fordeler. Det vil i ny organisering av merkantil tjeneste bli tettere oppfølging av ulike sjekklister.

En vil også vurdere om egen postadresse er ett behov, dette gjøres etter en evaluering etter OU prosess er over og NKS er tatt i bruk

Forvirret pasient postoprOmhandler pasient etter langvarig operasjon (3,5 time). Pasient er ikke helt våken men urolig ved ankomst postoperativ avdeling. Smertelindring iverksettes. Plutselig blir pas veldig urolig med beina over sengehest, drar i alt utstyr. Pas slår og sparker ansatt i brystet og roper diverse ord. Personskade personale er meldt.Postoperativ forvirring vil skje fra tid til annen uansett hvilken anestesiform som er benyttet. I dette tilfellet var det ekstremt. Hadde det vært bra om hxn hadde fått mer beroligende i forbindelse med avslutning av anestesien. Det kan imidlertid være vanskelig å forutse hvem som har behov for det og sedering i oppvåkningsfasen øker risikoen for respirasjonsdepresjon postoperativt.
Forsinket behandlingPasient med hjerneslag som skal ha trombolyse. Det er anbefalt at slik behandling gis innen 40 minutter etter ankomst sykehus. Det ble forsinkelser og medisinen ble gitt etter 40 minutter, men kunne vært gitt tidligere. Prosedyrene for trombolyse ved hjerneinfarkt er ennå ikke godt kjent i klinikkene som skal håndtere dette. kjennskap til prosedyren bør inngå i alle intensiv-sykepleieres opplæring.
Fall fra sengPasienten falt fra sengen, da hxn skulle opp på WC.Referert på KVAM gruppe møte. Uheldig hendelse.
Manglende ordinasjon av insulin på kurve

Insulinpenner ligger på medisinrommet merket med pasients navn. Annen sykepleier hadde fått disse fra pasientens pårørende dagen før.

Det var langtidsvirkende insulin og det sto ikke forordnet på kurve. I innkomstjournal står det insulin, men ingen dosering da pasienten ikke husket dette selv. Det er skrevet der at det måtte sjekkes på post dagen etterpå, men har ikke blitt fulgt opp.

Siden det ikke sto på kurven har ikke pasienten fått insulin og resultatet var høyt blodsukker og bruk av hurtigvirkende insulin. Undertegnede og resten av personalet som har hatt medisinansvar på avdelingen har ikke reagert på at pasienten ikke har hatt insulin forordnet fordi hxn hadde en type 2 diabetes og var behandlet med medikamenter.

Behandlet på KVAM gruppe. Legene må sjekke hvilke medisiner pasienten bruker, kan ikke utsette det til neste dag. Hendelsen er tatt opp med legene. Saksfremlegg sendes KVAM råd.
Ikke fått injeksjonPasient får ikke injeksjon som planlagt i dag pga manglende medisinbestilling tidligere i uka, samt manglende signatur fra lege på medisinbestillingsarket.

Glemt å bestille medisin og også glemt å få underskrift av lege på medisinbestilling.

Det medfører at pasienten får sin injeksjon en dag senere enn det som var planlagt.

Sørge for å følge prosedyrer for medisinbestilling

FallPasienten satt på toalettet. Pleier ga ringesnor til pasient og sa ifra at hun måtte ringe på når hun skulle opp og at hun ikke skulle reise seg uten pleier tilstede. Fant like etter pas sittende på gulvet mellom toalettet og vasken.Referert på KVAM gruppe møte. Uheldig hendelse, avviket lukkes.
Medisin gitt på feil indikasjonPasient med Insulinregulert diabetes. Pasienten fikk målt hemoglobin-verdier istedenfor glukoseverdier, deretter medisinert med insulin på bakgrunn av Hb-verdier. Apparater som brukes for måling av Hb og glukose er veldig lik. Hendelsen fikk ingen konsekvens for denne pasienten, men det kunne vært alvorlig. Enheten har gått gjennom hendelsen og vurdert forbedringstiltak. Ved nytilsetting må man gjøre ansatte oppmerksomme på muligheten for forveksling av utstyret. Utstyret bør også plasseres på bestemte plasser for å unngå forveksling. Arbeidsrutiner må gjennomgås for å redusere fare for gjentagelser.
Operasjonsbord sviktOperasjonsbord stue 3 låste seg helt, med påfølgende svikt i operasjonsbord 2Ved ankomst operasjonsstuen var bordet fullstendig låst og lot seg ikke manøvrere ved å bruke innebygd nødløsning. Bordet ble tatt til medisinsk teknisk avdeling for feilsøking. Reparert. Bordet er såpass gammelt og skulle skiftes så videre feilsøking ble ikke utført. Bordet er nå kassert.
Kreftsykdom ikke plukket opp på 4 ukerAppendektomi. Histologisk besvarelse viste kreft i blindtarmen. Dette ble ikke oppdaget før ved planlagt kontroll, fordi vedkommende kirurg som skrev histologiremisse/mottok besvarelse ikke har "satt over" DIPS til kollega som er på jobb.Legene har ansvaret for å gi andre tilgang til sine arbeidsmapper ved fravær. I tillegg skal arbeidsflytansvarlig påse at ikke arbeidsoppgaver blir liggende lenge i arbeidsmappene. Tatt opp på KVAM gruppe.
Pasient på toalettetPasienten i sengeavdeling overvåket fra intensiv via telemetri. Intensivavdelingen ringte for å gi beskjed om at hun hadde løse elektroder. Gikk så for å lete etter pasienten, men hun var verken på rommet eller på toalettet. Etter ca. 15-20 etter kom pasienten ut fra bad/klyster-rommet. Skulle vært tilsett av personell i sengepost tidligere. Avviket er behandlet i kvam-gruppe. Pasienten er TMT overvåket, og man skal ha oversikt over hvor pasienten er. På sengeposten er det nå innført primærsykepleie som medfører annen arbeidsfordeling på enheten. Dette diskuteres i kvam-gruppen som positivt ved at hver enkelt pasient får tettere oppfølging da hver pleier har færre pasienter som man har ansvar for.
Komplikasjoner etter PEG prosedyreUnder innleggelse av PEG lå kolon transversum mellom bukvegg og ventrikkel, slik at kolon ble perforert under inngrepet. Man oppdaget ikke denne komplikasjonen før pasienten ble reinnlagt etter 5 dager med tegn til fri luft i buken.Behandlet på KVAM gruppe. Dette er en kjent komplikasjon. Komplikasjonen ble håndtert på riktig måte. Saksfremlegg sendes KVAM råd.
Usikker medisineringPasienten tatt frem dagsdosett under frokosten uten at noen av personell vært til stedet - usikker om hvilken medikamenter og hvor mye hxn har tatt - pasienten husker ikke dette selvBehandlet på KVAM gruppe. Pasienter skal spørres om de har med egne medisiner og de skal låses inn på medisinrommet. Pasientene får utdelt alle medisinene på avdelingen.
FeilmedisineringPasienten fikk for sterkt dosert smerteplaster. Hxn var ikke påvirket av å få for høy dose. Plasteret ble byttet da man ble oppmerksom på feilen. Behandlet på KVAM gruppe. Viktig at medikamenter som gis utenom medisintider dobbelkontrolleres jfr. prosedyre.
Fall fra sengBevegelseshemmet pasienten i rullestol kom med ambulanse til elektiv time på poliklinikk. Da ambulansen skulle til EU-kontroll måtte pasienten vente i flere timer på et rom i akuttmottaket før hjemreise. Da hxn skulle skifte stilling i senga, falt hxn ned på gulvet. Pasienten ønsket ikke ha sengehesten oppe. Hxn hadde ringeklokke.

Pasienten er tilsett av lege etter fallet. Hendelsen gjennomgås med personell på personalmøte.

Jobbes med å bedre ressurser i akuttmottak slik at man har mulighet å tilse pasienter oftere.

 

Pasient med pacemakerMR-undersøkelse er rekvirert og pasient kommer til avtalt time. Ved kontrollspørsmål på MR-lab oppdages det at pasienten har pacemaker. Pas oppgir at hxn har hatt pacemaker i 4-5 år. I henvisningen er det krysset av for at pasienten ikke har pacemaker.

Andre gangs hendelse på kort tid, viktig at sjekkliste følges opp av rekvirent.

Behandlet på KVAM gruppe. Gjennomgang av gjeldende prosedyre for kirurgiske leger