Uønskede hendelser 3. tertial 2017

Dette er de innrapporterte uønskede hendelser for 1. tertial 2017.

PasienthendelseBeskrivelseVurdering
Pasient satte finger fast i sengehestPasient satte finger fast i sengehest.Dette er en uheldig hendelse. Oppdaget raskt. Iverksatt hyppigere tilsyn.
TrykksårPas utviklet trykksår.Behandlet på KVAM gruppe. Besluttet at tiltak må legges inn i behandlingsplanen. Trykksår er fokusområde for enheten.
Komplikasjon etter ERCPGjennomført elektiv ERCP-undersøkelse. Post-operative smerter i magen og påvist luft bak bakre bukvegg som følge av lekkasje. Pasienten ble da overført UNN for videre behandling. Være to ERCP kompetente tilstede ved mulig besværlig ERCP, vurdere å avbryte prosedyren ved vanskelighet, legge stent når man ikke kan utelukke perforasjon? Vi har diskutert hendelsen i kollegiet blant de tre legene som gjør ERCP, samt diskutert med kolleger på gastrokirugen på UNN.
TrykksårPasienten har utviklet trykksår under oppholdetBehandlet på KVAM gruppe. Implementere tiltakspakke for trykksår.
Alvorlig forverring av pas statusDet var planlagt ambulansebytte (møtekjøring). Ved overføring til møtende ambulanse ble pasienten dårligere med tungpust. Vi måtte roe ned situasjonen ca 30 minutter før videre transport.Prosedyre sier at akutte oppdrag skal vurderes særskilt. I dette tilfellet fikk pasienten tungpust når bytte av bil skulle skje. Behandles i KVAM råd for læring og heving av kvalitet i tjenesten.
FeilmedisineringPasient stod på Duloxetin 60 mg. Fikk i stedet Dolcontin 60 mg. Dette skjedde én gang før det ble oppdaget. Ingen skade skjedd.

Tross inngående intervju av pasienten ble feil medikament skrevet ned. Legen skal fra nå sjekke opp med kjernejournal og reseptformidleren. Tatt opp på morgenmøte blant legene.

Ingen skade skjedd med pasienten.

Fikk sovemedisiner for tidligFikk sovemedisin for tidlig, ble svært trøtt mens hxn spiste kveldsmat. Mye våken fra kl 02.Med lå i luken med kveldsmed. Dosett endret, slik at sovemed kom i luke for seg selv.
OverflyttingKreftsyk pasient som ble lagt inn på kirurgisk avdeling med alvorlig infeksjon. Kirurg anbefalte overføring til medisinsk avdeling, men det ble avslått fra medisinsk overlege. Gjennomført møte mellom avdelingsoverleger kir, avdelingsoverlege med, klinikksjef og avdelingsledere for medisin og kirurgi den xx.xx.17. Enighet på møtet om at vi må få bedre samarbeidsklima mellom enhetene. Besluttet at man skal be om tilsyn før eventuell overflytting mellom enhetene. Skal innkalles til samarbeidsmøte mellom kirurgiske og medisinske leger.
HjertestansAlvorlig hjertesyk pasient overført til Finnmarkssykehuset fra UNN etter tungt postoperativt forløp. Pas blir akutt dårlig en time etter visitt, får på ettermiddagen hjertestans. Gjennomført gjenoppliving i 50 minutter inkl to defibrilleringsstøt, men pasienten døde.

Forløp, behandling og håndtering av pasient og akutte hendelse gir ingen mistanke om at noe feil er gjort, vi har ingen sikker forklaring på hvorfor hxn døde.

Det er diskutert med operatør ved UNN og avdøde vil bli obdusert.

Feil medikamenter ved utskrivelsePasient med tidligere suicidalforsøk ved bruk av spesifikke medikamenter blir to uker seinere skrevet ut av sykehusavdeling med resept på samme medikament. Saken er tatt opp i KVAM-råd. KVAM-rådet påminner om at når det er aktuelt å skrive ut eller pasienter ber om resept på vanedannende preparater er det viktig å sette seg godt inn i pasientens sykehistorie, samt sjekke evnt opplysninger i kjernejournal og reseptformidler om tidligere resepter/uttak, etc.
OverflyttingPasient innlagt kirurgisk avdeling med buksmerter. Utredning viser mistanke om inflammatorisk tarmsykdom. Medisinsk avdeling vil ikke godta at pasienten overføres til dem. Gjennomført møte mellom overlege med, overlege kir, klinikksjef og avdelingsledere for medisin og kirurgi den xx.xx.17. Enighet på møtet om at vi må få bedre samarbeidsklima mellom enhetene. Besluttet at man skal be om tilsyn før eventuell overflytting mellom enhetene. Skal innkalles til samarbeidsmøte mellom kirurgiske og medisinske leger. Saken er løftet til KVAM-råd. Kontaktlege vil måtte ta et særlig ansvar for å sikre oppfølging av aktuelle pasienter.
FallPas funnet på gulv. Hadde alarmmatte, men den var ikke tilkoblet.Det er viktig å sikre at tiltak som i satt i gang faktisk fungerer. Alarmmatten skulle ha vært sjekket ved tilsyn til pasienten.
Komplikasjon etter laparaskopisk gyn inngrepTykktarmperforasjon etter gynekologisk kirurgisk inngrep. Ble oppdaget og pasienten ble reoperert med tarmreseksjon og stomi. Kjent risiko ved laparoskopisk kirurgi. Tilstanden ble håndtert korrekt.
Tarmskade ved laparoskopiSkade på tykktarm oppdaget ett døgn etter gynekologisk operasjon. Pasienten måtte reopereres. Behandlet på KVAM gruppemøte 10.10.17. Kjent risiko ved laparoskopisk kirurgi.
Manglende oppfølging av tiltak ifht fallfare og forvirring på nattPasient skulle ha lys på om natten pga uro/forvirring om hxn våkner. Ved tilsyn er det mørkt i rommet, og sengen er ikke stilt i laveste posisjon (fallfare).Viktig å følge opp tiltak er besluttet i behandlingsplan. Ansatte påminnes å lese behandlingsplan og gjøre seg kjent med tiltak. Vi skal økt fokus på screening og tiltak på avdelingen
MedisinDet ble ved kontroll oppdaget at antallet tabletter ikke stemte overens med uttaket; en tablett for mye. Samtidig oppdaget at det manglet en tablett fra samme type medisin med sterke styrke. Pasient hadde fått feil styrke.Alle sykepleiere har blitt informert om å lese nøye i kurven samt dobbeltkontroll ved henting og administrering av a-preparater.
KommunikasjonVed billedtagning av relativt dårlige pasienter vil radiologisk avd at avdeling tar med transportabelt sug sammen med pasienter som er dårlige. Det ble ringt og avtalt at sug skulle medbringes. Pasienten kom uten sug. Dette måtte hentes fordi det oppstod behov. Tar dette opp i avdelingen, samt på personalmøte da dette er informasjon som er viktig at alle får med seg. Orienterer om dette på vaktrapport slik at beskjeder blir gitt direkte til alt vaktpersonell. Er også tatt opp med sykepleier som assisterte under transport.
Feil handtering av nakkekrage og brudd på restriksjoner

Pas med stabile nakkefrakturer. Skal ha nakkekrage på hele tiden i 3 mnd. Unntatt ved stell av hud på kjeve/ nakke, skifte til dusjnakkekrage, da kragen kan tas av med pas i flatt ryggleie og liten pute under hodet samtidig som en holder pas hode stabilt i nøytral stilling.

Pasienten observeres med for løs og skjevt påsatt. Det er gjennomført stell uten at de skisserte hensyn er ivaretatt.

Sak tas opp i personalmøte. Det ønskelig med internundervisning fra fys om nakkekrage.
Feil med gittPasient trolig fått Oxynorm i stedet for Oxycontin tablett. Det var ikke ført dobbeltkontroll ved uttak av medikament. Ingen skade skjedd.

Behandlet på KVAM gruppe. Viktig at alle medisiner som gis utenom medisintidene dobbelkontrolleres jfr prosedyre. Besluttet i KVAM gruppe at det må gjennomføres ny internundervisning med farmasøyt.

 

KVAM-rådet vurderer det som positivt at avvikene registreres og gås gjennom i enheten. KVAM-rådet ber ledelsen følge opp de ulike tilfellene med involvert personell, for å sikre at disse får tilbakemelding og mulighet til å lære av de feilene som avdekkes

Fast vagt ikke på pasientromFastvakt til pasient var ikke på rommet.Behandlet i KVAM-gruppe møte. Fastvakt skal sitte inne på pasientrommet, og få avløsning fra annet personell hvis de må forlate rommet.
Mulig fallFastvakt hadde forlatt rommet. Pasienten la på gulvet. Usikkert om hXn har falt eller lagt seg ned på gulvet med vilje da hxn har vist tendens til å sette seg ned på gulv og legge seg ned tidligere. Pasienten måtte har fastvakt grunnet uro og falltendens. Fastvakt var leid inn som ekstra for å ha kontinuerlig tilsyn på pasienten for at slike hendelsen skulle unngås. En fastvakt skal være tilstede på rommet. Hvis man har behov for å forlate rommet må den bes om avløsing av andre pleiere. Ansatte skal gjøres kjent med prosedyre PR0185
Blødning etter innleggelse av dren i abcessPasienten fikk intraabdominal blødning etter ultralydveiledet innleggelse av dren i abscess dorsalt for leveren.

Dette er en kjent risiko ved denne prosedyren.

 

FeilmedisineringPas stod på isosorbidmononitrat. Fikk Imdur i stedet for Monoket. Samme virkestoff, men forskjellige doser.

Sykepleiere har fått beskjed om å være oppmerksom, lese kurven nøye og kontakte legen ved hvis noe er uklart.

Behandlet på KVAM gruppe. Viktig at sykepleierne tar kontakt med lege hvis noe er uklart i forhold til medisinering i kurve, for å hindre lignende hendelser. Besluttet i KVAM gruppe at det må gjennomføres ny internundervisning med farmasøyt.

Subcutan noradrenalinNoradrenalin på perifer veneflon gikk subcutant. Manglende effekt samt risiko for skade på hud.Veneflon var anlagt på optimalt sted (ventralt eller dorsalt på underarm). Ble sjekket ved skylling av NaCl. Rutine er timesobservasjoner på relativt stabile pasienter, gjelder også på iv-tilganger. Tilbakemeldinger fra sykepleierne er at det bør oftere legges CVK i det man starter med pressor eller annen potent intensivmedisin.
Fragmin gitt to gangerPasient fikk sannsynligvis dobbelt dose Fragmin (2 stikk)Pasient informert. Rutiner med merking og lesing av kurver gjennomgått i enheten.
Lumbalpunksjon under pågående antikoagulasjonPas ble spinalpunktert under pågående antikoagulasjonsbehandling med rivaroxaban (Xarelto). Økende hodepine etter inngrepet. Reinnlagt xx.xx.17 Påvist subdural blødning. Overflyttet til UNN og operativt behandlet.Hendelsen er gjennomgått. Det er iverksatt revidering/ utarbeidelse av prosedyrer som gjelder alle invasive undersøkelser (dette vil inkludere innføring av sjekkliste, konf. "trygg kirurgi"). Det vil bli gjennomgang av disse når ferdigstillingen er gjort. Statens Helsetilsyn er varslet om hendelsen (3-3a).
Feil pasient i DIPSFeil navn (forveksling) på skjema.Behandlet på KVAM gruppe. Ingen konsekvenser, men kunne vært oppdaget tidligere ved bruk av sjekkliste.
Gitt medikament to gangerDet ble ordinert Albyl-E av lege selv om det sto på kurve fra før av. Pasient fikk dermed medikamentet både kl 09 og 13 når det skulle vært gitt x1 per dag.Behandlet på KVAM gruppe. Viktig at sykepleierne tar kontakt med lege hvis noe er uklart i forhold til medisinering i kurve, for å hindre lignende hendelser. Det gjennomføres ny internundervisning med farmasøyt.
medikament ikke gittFragmin ikke gitt til operasjons pasient.Forglemt ordinasjon av Fragmin, jordmor oppdaget at ikke var ordinert i kurve. Tok kontakt med lege som ordinerte slik at pasient fikk medisinen. Tatt opp på KVAM gruppe.
Pasient falt i dusjenPasienten skulle dusje før operasjon, og skled i det hun skulle gå ut av dusjen.hentet anti skli matte og la i dusjen. Avviket er behandlet tilstrekkelig i enheten, refererer avviket på KVAM gruppe.
Pas ikke utskrevet fra UNNPasient overført fra UNN. Når pasient ikke er registrert som utskrevet ved UNN er det ikke mulig å registrere innleggelse hos oss. Hendelse drøftet ved UNN. Rutine for registrering av utskrivning ikke fulgt.
Callet på lege som ikke kom til avdeling

Pasient på avdelingen med flere blodtrykkssenkende medisiner. Nattevakt registrerte noe lavere blodtrykk en vanlig.

Lege kontaktet for å sjekke om dose skulle nulles ut. Ble unødvendig vanskelig å få gjennomført tilsyn.  Fikk beskjed om å sende tilsynsanmodning. Kontrollerte blodtrykk senere, var da OK. Pasient fikk da sine medisiner.

Noen ganger er det samtidighetskonflikter som gjør at lege må prioritere og ikke kan komme direkte, med mindre det haster. I dette tilfellet ble tilsyn uteglemt på travel lørdag.

Oppfordret til bruk av tilsynsanmodninger som blir synlige til de er ekspedert. Avvik behandlet i kvam-gruppe. Undersøker mulighet FOR å sende internmeldinger til tilsynsmappen fra sykepleier på avdeling xx.

Mobilisering av opr pasientPasient som har operert et lårhalsbrudd. Pasienten blir operert og pleiepersonalet får beskjed om at hun kan fullt belaste beinet. Pleiepersonalet legger merke til at pasienten har mer vondt enn det som forventes etter en slik operasjon. Det blir tatt nye rtg bilder som viser at den ene skruen stikker litt for langt inn. På mandagen uken etter får vi ny ortoped og endrer mobiliseringsregime fra full mobilisering/belastning til stegmarkering/touch-belaste.

Behandlet på KVAM gruppe. Sykepleierne må forholde seg til beslutningene fra ortoped og dokumentere i journalen de observasjonene som gjøres av pasienten.

KVAM-rådet mener at ordinasjoner fra ansvarlig operatør skal følges, samtidig som det er viktig og nødvendig at alle i sin kontakt med pasienten gjør løpende observasjoner og vurderinger med hensyn til smerter, symptomer på komplikasjoner, mv, dokumenterer dette og er i løpende dialog med behandlingsansvarlig lege for vurdering, eventuelle undersøkelser og nødvendige justeringer av behandlingsopplegg mv.

FallFalt på toalett.Uheldig hendelse. Uklare/ukritiske pasienter må ha hyppige tilsyn for å forebygge fall.
Ikke fulgt opp tiltak i behandlingsplanPasient som er operert for brudd men ikke mobilisert var på tur ut av sengen når vi kom på tilsyn. Sengehest var ikke oppe til tross for at dette var satt som tiltak i behandlingsplan.

Behandlet på KVAM gruppe. Besluttet at tiltak må legges inn i behandlingsplanen. Planlagt undervisning.

 

operert p.g.a. mistanke om ileusPasient etter planlagt operasjon hadde ukomplisert postoperativt opphold og ble utskrevet. Reinnlagt etter knapp uke med ileus.Referert på KVAM gruppe. Ileus er en kjent, men sjelden komplikasjon.
Pasient har ikke fått kveldsmedisiner.Delegerte ut ansvaret for å dele ut kveldsmedisiner til annen sykepleier på vakt. Oppdaget på dagvakten dagen etter at pasienten har ikke fått sine kveldsmedisiner.Behandlet på KVAM gruppe. Nattevakten skal sjekke kurvene, hvis det hadde vært gjort ville denne hendelsen vært unngått. Besluttet i KVAM gruppe at det må gjennomføres ny internundervisning med farmasøyt.
forsvunnet sutur-nålNålen forsvant under suturering av sår. Skulle suturere ytterste hudlaget. Gikk litt for dypt med nålen. Fikk ikke tak i spissen. Prøver å få nålen lengere ut. Finner så bare tråden. Tatt rtg og fjernet del av nål på operasjon.
Glemt AB IV doseUteglemt medisindose.Meldt av involvert personell. Behandlet på KVAM gruppe. Nattevakt skal sjekke kurvene for å unngå slike hendelser. Gjennomføres ny internundervisning med farmasøyt.
FallPasienten forflyttet seg fra seng til rullestol uten tilsyn.  Hxn hadde alarmmatte på gulvet foran sengen.Nye hjelpemidler vurdert. Fall-matte fungerer ikke godt nok, da fallet er et faktum idet de treffer matta.
Veneflon ikke seponert ved utskrivelse.Pasient ble skrevet ut uten å få seponert veneflon.. Vi har rutiner på utskrivelse av pasienter og dette må følges.
Seng ikke låstKommer inn til pasient som har falltendens med registrerte tiltak. Ser at sengen er ulåst. Pasienten ligger i sengen og har ikke hatt fall, men det kunne ha hendt da hxn ikke har behov for hjelp inn og ut av seng og derfor har gått til toalettet mange ganger uten tilsyn.Ansatte er gjort oppmerksom på dette. De minnes også om å sjekke om sengen er låst ved mottak av pasienter fra andre avdelinger.
Pasient som ikke er blitt snudd i løpet av natten.Pasient operert etter brudd klarer ikke flytte seg. Pasient lagt i ryggleie hele natten uten å få forandret leie. Risiko for trykksår. Var rød på setet samt hælene. Snuliste var lagt inn, men ikke fulgt.Pasienten har tiltak for forebygging av trykksår i behandlingsplan hvor snuregime er en del av tiltak. Behandlet på KVAM gruppe.  Planlagt undervisning med kommunekoordinator i bruk av behandlingsplan. Trykksår er fokusområde for enheten.
FallEtter eget ønske var pasienten alene på rom. Har falt ut av rullestolen og funnet på mage på gulvet.Pasienten er forespurt om samtykke til sikkerhetsbelte, noe hxn kontant avslo. Vi blir derfor nødt til å fatte et vedtak om bruk av tvang. Fastvakt er ikke et reelt alternativ da det ikke er nok personale tilgjengelig.
Manglende 1 til 1 oppfølging av kvinne i fødsel, pga dårlig bemanningKvinnen var indusert til fødsel. Gikk i aktiv fødsel og hadde krav på jordmor tilstede.Grunnbemanningen var dekket. Det var også leid ekstrapersonale for denne dagen. Fokus på organisering av arbeidshverdagen.
Manglende mobliseringSlagpasient. Ikke ressurser til å mobilisere pasienten opp av seng på kveldsvakt.Bemanningen for den aktuell vakten var gjennomgått og funnet forsvarlig ift pasientmengde/ arbeidsoppgaver. tillitsvalgt var med på gjennomgangen, og ga sin tilslutning til vurderingene.
samtidighetskonflikter?Førstegangsfødende forløst med vakuum. Hb 7,2 elleve timer postpartum. Utskraping fire dager seinere, fikk da to poser blod. Samtidig som denne fødselen pågikk ytterligere to fødsler samtidig. Det er stilt spørsmål om det er tilstrekkelig med personell. Vakten var dekket tilstrekkelig med personale. Man kan aldri dekke vakten for å dekke alle uforutsette hendelser. Ved samtidighetskonflikter bør personalet konferere med hverandre og kjøre triage/prioriteringsrekkefølge.
Forsinket diagnostikkInnlagt med magesmerter, CT abdomen viser inflammasjon i mesenterielt fett. Utskrives etter 2 dager. Reinnlagt samme med dag pga suspekt hjerneslag/TIA. UL halsarterier viser disseksjon i halsarterien. Videre utredning i form av CT hals og aorta viser fullminant aortadiseksjon fra aorta ascendens til lyskekar. Ved regranskning av CT bildene ser man disseksjonen og overflytter pasienten til UNN Tromsø, hvor hxn dør under operasjon.

Saken er meldt Statens helsetilsyn. Oversendt derfra til Fylkesmannen i Finnmark for videre oppfølging. Pårørende varslet per brev om at saken er meldt.

 

Aktuelle CT-bilder har vært demonstrert for med leger, og hendelsen har vært gjennomgått av avdelingsoverlege radiologi. Undersøkelser av pasienten er tatt opp i internundervisning for økt bevissthet på vurdering av alt som er framstilt i bildematerialet.