Uønskede hendelser 1. tertial 2018

Dette er de innrapporterte uønskede hendelser for 1. tertial 2018

IdentifikatorPASIENTHENDELSEBESKRIVELSEVURDERING
812808Alvorlig blødning i forbindelse med fødsel Vakthavende gynekolog tilkommer etter fødsel og blødning men lykkes ikke å få placenta løs. Hun meldes til operasjon. Vakthavende anestesi lege foretrekker å aktivisere en epidural framfor narkose. Medfører ekstra tidsbruk i situasjon med blødning. Avviksbehandling er ikke sluttført
802527Feiladministrasjon antibiotika ivPasient ble gitt antibiotika intravenøst til feil tidspunkt.Hendelsen er behandlet i KVAM-råd. Hendelsen er også tatt opp med de impliserte. det er gjennomført kurs og gjennopmgang av rutiner. 
809425Avlyst traumemottakAMK begjærte traumemottak etter trafikkulykke. Traumemottaket ble iverksatt ca 40 min før pas ankom sykehuset. Kir overlege avlyser traumemottaket før pasient ankommer uten at anestesilege og AMK ble involvert i vurderingen. Ved ankomst kjøres "traumemottak-light", pas ble meldt inn som stabil. I mottaket oppstår det litt uklarhet over rollefordeling som vanskeliggjorde triagering. Rtg for traume-CT var ikke helt klar, siden traumemottak ble avlystSaken gjennomgått med aktuell overlege. Beslutningen ble tatt med bakgrunn i at anestesi og operasjonspersonalet var opptatt på operasjon, noe som ble informert om på traumerommet og at det var et bevisst avvik fra prosedyre. Man kjørte dermed et traumemottak med tilgjengelig personell. Saken sendes til traumeutvalget for diskusjon og eventuelt vurdering av tiltak. saksfremlegg med uttalelse fra involvert lege er sendt KVAM råd.
817418Henvisning avvistHendelsen omfatter muntlig kontakt med lege i sykehuset som avviste henvendelsen og ba om at henviser kontaktet lege ved UNN.Avviksbehandling er ikke sluttført
818258Overfylt urinblæreCT-rtg viser overfylt urinblære. Urinkateter lå i uretra. Kateteret ble seponert - nytt kateter lagt inn.Avviksbehandling er ikke sluttført
802189FallOppegående pasient som benytter rullator faller ved do-besøk. Pleier som melder hendelsen vurderer det slik at vedkommende skulle vært tilstede på badet.Referert på KVAM grupp. Uheldig hendelse. Det er rutiner for kartlegging av fallrisiko.
807293FallPasienten ble funnet sittende på badegolvet. Hadde vært i dusjen på egenhånd og sklidd på badegulvet. Hektisk vakt der pleiere ikke var oppmerksom på at pasienten var gått i dusjen alene.Avviksbehandling er ikke sluttført
810528FallPas hadde satt seg på en plastikk-nett-kurv som falt sammen. Slår nakken i hylle. Rødme i hårbunden, ingen blødning intet sår.En uheldig hendelse. Tatt opp med pleiepersonale på møte
812040FallPas som er operert i fot falt etter toalettbesøk. Pas skulle selv reise seg fra toalett, og skled når han var ferdig å vaske hendene. Ingen skaderReferert på KVAM gruppe 10.04.2018. Uheldig hendelse. Sikre fallforebygging med sklisokker og informasjon til pasientene om mobilisering postoperativt
806274FallPasient falt under trening med terapeuter. Kom ned i knestående og fikk ubehag i begge knær. Det var en ren treningssituasjon og fallet er kontrollert ved at medhjelpere nærmest støtter pasienten.Trygge pasienten mer under gange, enten fysisk eller verbalt.
806940FallTreningstime utendørs. Pasienten gikk med spark, kjørte sparken i sneskavle pga. synsfeltutfall og kom i overbalanse slik at hxn falt på knærne.Veilede pasienten bedre muntlig, og muligens tilby mer støtte
807793Feil bruk av oksygeneringsmaskeDet ble benyttet oksygenmaske med for lite oksygen-flow. Oppdaget raskt. Oksygentilførsel økt. Gjennomgå utstyr og prosedyre i avdelingenAvviksbehandling er ikke sluttført
811409Feil dosering ParacetParacet var dosert 2-0-0-2, riktig dosering skulle være 2-2-0-2. Oppdaget ved rutinekontroll av dosett - før pasient fikk administrert medisin.Innarbeidede kontrollrutiner fungerte.
805436Feil medikamentInvolvert personell har tatt feil. Det var ordinert Tobramycin 400mg x 1 som er Nebcina, ikke GentamicinBehandlet på KVAM gruppe. Det skal alltid være dobbelkontroll av medikamenter jfr. prosedyre. Saksfremlegg sendt KVAM råd.
813830Feil tolkning av prøvesvarFeil tolkning av prøvesvar medførte litt forsinket oppfølging. Ingen konsekvenser for pasientSaken gjennomgått med aktuell overlege.
809183For tidlig mobilisering av opr.pas. For tidlig mobilisering av operasjonspasient som hadde behov for å sitte på bekken kan ha medført komplikasjon/blødning med behov for re-operasjon.Avviksbehandling er ikke sluttført
811760Uklarheter i akuttsituasjon om hvorvidt behandling skulle avsluttesDet er viktig at personalet har en felles forståelse av HLR - som begrep. HLR - skal ikke være til hinder for å gi pasienten full medisinsk behandling, bortsett fra at HLR ikke skal påbegynnes ved hjertestans. Avviksbehandling er ikke sluttført
812449FeilmedisineringStudent skulle utlevere morgenmedisin til pasientene på ett dobbeltrom. Forvekslet medisinbegerene. Tatt opp med involverte og studiested. Ingen konsekvenser for pasientene som ble tilsett av lege.
812622Hjertestans i kommuneAMK kontaktes i forbindelse med hjertestans i kommune. Vurdering av hendelse ikke avsluttet, men gjennomgås med tanke på tidsbruk før HLR ble iverksatt.Avviksbehandling er ikke sluttført
809568Uklarheter om HLR-statusDet var uklarhet om hvilke tiltak som skulle iverksettes dersom pasient påny fikk hjertestans. HLR - var bestemt, men samtidig gitt melding om elektrosjokk ved konverterbar rytme uten at det skulle iverksettes kompresjoner.Avviksbehandling er ikke sluttført
803783Ikke optimal observation/hantering av pas Pasient ventet lenge i akuttmottak i påvente av avklaring videre behandlingssted. Avviksbehandling er ikke sluttført
812827Intravenøs væsketerapi ikke dokumentertIntravenøs væsketerapi ikke dokumentert i forbindelse med operasjon. Iverksatt postoperativt. Avviksbehandling er ikke sluttført
808586Feil ved infusjonDrypp tiltenkt benyttet i sentralt venekateter satt i perifer vene. Gikk subcutant. Tydelige tegn irritasjon, etter hvert blemme. Gjennomgang personalmøte for oppfriskning av legemiddelhåndtering. Tas også opp med involvert personell for gjennomgang av konkret hendelse.
811403Lege kom ikkeOmhandler pasient med søvnproblemer hvor lege var ønsket for å ordinere sovemedisin. Pasienten sovnet likevel etter ei stundAvviksbehandling er ikke sluttført
812180Ventilasjon i operasjonsstue stoppetStopp i LAF-tak under implantatkirurgi. (LAF-ventilasjon brukes for å sikre renest mulig luft under kirurgi). Ved oppstart kirurgi fungerte ventilasjon. Teknisk vakt ble kontaktet umiddelbart når dette skjedde, og problemet ble utbedret i løpet av noen minutter. Ingen umiddelbar konsekvens for pasient, men kan evt. medføre økt infeksjonsfare.Avviksbehandling er ikke sluttført
806237Manglende oppfølging og pleieUnder stell oppdaget at pasient har åpent sår under høyre bryst. Samtidig trykksår på venstre lår ved lysken,sannsynnligvis skjedd etter manglende hyppighet av bleieskift og manglende snuing.Avviksbehandling er ikke sluttført
808609Feil tabeletter antibiotika.Vansker med å tyde håndskrift i kurve medføre utlevering av feil type antibiotika. Pasient skulle ha Amoxicillin, men fikk Apocillin.Avviket ble behandlet på KVAM gruppemøte. Legene må skrive tydelig på kurvene, hvis sykepleier er usikker må de ta kontakt med lege. Ønskelig med  elektronisk kurve. Saksfremlegg sendt KVAM råd.
811406Manglende signaturSykepleier på kveldsvakt hadde gitt kveldsmedisiner uten at det var signert eller markert i kurven.Ikke fulgt rutiner. Rutiner sier at man skal krysse av for hver tablett du gir, når du gir de og medisinliste signeres når du istandgjør medisinene. Saken er tatt opp ved vedkommende sykepleier.
805404Manglende informasjon om MRSA ved innleggelseved innleggelse av pasient-oppdages det at hun har MRSA i hals. Ikke opplyst om dette på helsekortet (gravid pasient). Pasienten er heller ikke informert av sin fastlege om dette. Er ikke fulgt opp som forutsatt i primærhelsetjenesten.Pasient isolert.Tatt opp med impliserte
809740Feil ordinering av medisin. Turnuslege ordinerte medikament med feilaktig administrasjonsmåte. Sykepleiere bedt om å kontakte bakvakt ved avvikende ordinasjonsform. Behandlet i KVAM-møte. Tas opp med impliserte
801943Medikamenthåndtering - pasient fått dobbelt dose på vaktInfusjon med styrke 2mg/ml ble blandet av to spl. og startet på aftenvakt 4ml/t. I løpet av vakten var  infusjonshastighet vurdert som feil og økt til 8ml/t. Spl sier de har konferert med lege på natt, som har bekreftet at infusjonshastigheten skulle endres. Det ble umiddelbart reagert og stilt tilbake etter vaktskiftet. Fikk ikke konsekvenser for pasienten.Usikker hvorfor dette skjedde da det er etikett for blanding av nexium til infusjon. Styrken på oppløsningen står på etiketten slik at det blir lettere å regne ut hastigheten. Taes opp med involverte sykepleiere. Gjennomføres undervisning med farmasøyt i tillegg til e-læringskurs i medikamenthåndtering.
812598Feil dose morfinmiksturPasient i palliativ fase. Det var ordinert morfin mikstur 1mg/ml, hvor pasienten kunne få 5-10ml VB inntil x4. Det ble gitt mikstur i styrke 10mg/ml slik at pasient fikk for høy dose. Pasienten ble døsig og sov tungt. Pga tilstand var det før hendelsen besluttet at pasienten skulle ha fastvakt. Alvorlig hendelse som ikke fikk konsekvenser for pasienten. Manglende dobbeltkontroll. Dette er tatt opp i møte med impliserte samt i avdelingsmøte. Eksisterende rutiner er gjennomgått
811746Feil dosePasienten hadde fått økt dosen OxyContin til 10mg ved legevisitten, stod tidligere på 5mg v/behov, fikk 5mg på morgenen og etter visitten fikk pasienten ytterligere en 5mg slik at dosen ble 10mg til sammen. Misforståelse medførte at pasienten om morgenen fikk 5 mg for mye.Saken er tatt opp i KVAM-råd. Rutinesvikt. Det iverksettes tiltak.
817043Rift ved fødselI forbindelse med fødslen er det tilkommet sfincter ruptur/vaginal rift. Ble sydd i henhold til prosedyre. Avviksbehandling er ikke sluttført
809291Feil registrert personopplysningerUtenlandsk pasient. Registrert inn i DIPS med hjelpenummer - men det er feil fødselsdato/år. Feil også i henvisning fra kommunal lege - men burde vært oppdaget og rettet opp. Pasientens pass og europeisk helsekort scannet inn i DIPS. Ingen konsekvenser nå, men kunne fått konsekvenser ved evnt ny innleggelse, da pasienten ikke kan søkes opp på korrekt fødselsår/dato. Ble imidlertid oppdaget og rettetInvolvert personell orienteres om hendelsen, avviket og prosedyren tas opp på personalmøte. Har gode rutiner for utenlandske pasienter. Alle nyansatte/ vikarer får grundig gjennomgang.
816849Sectioberedskap mangelfull innkallingGynekolog innkalte operasjonssykepleiere og anestesisykepleier til sectio beredskap på huset, men glemte å kalle inn anestesilege som hadde hjemmevakt.Det var ikke behov for aktuelle kompetanse i situasjonen. Mangelfull innkalling ble først oppdaget da en regnet med at anestesilege var på huset og annen operasjon skulle starte. Fikk ingen konsekvenser. Rutiner gjennomgåes.
805630Utskrevet med PVKPasient ble utskrevet uten at perifer venekanyle var fjernet. Pasienten oppsøkte sykehuset samme ettermiddag og fikk den fjernet. Å seponere PVK før utreise er rutine på avdelingen. Rutinen var ikke fulgt i dette tilfelle. Sak behandlet i KVAM. Det iverksettes gjennomgang av rutiner.
807287Sår ikke undersøkt - sykehjemPasient innlagt fra sykehjem. Hadde fått fjernet veneflon - rødt rundt innstikksted. Pasient re-innlagt. Sår var i mellomtiden ikke stelt. Hadde utviklet infeksjon.Sikre god kommunikasjon m tiltak som skal følges opp når pasient skrives ut fra sykehus. Kvalitet på utskrivningsrapporter fokuseres. Det lages "lommekort" som påminner ansatte om innhold i slike rapporter.
817302Triage - Kurveføring - AkuttmottakPasient henvist med diagnose sepsis? Gjennomgang av journal avdekker mangler i forhold til tiltakspakke sepsis.  Tatt opp med enhetsleder. Var vikar på arbeid. Behov for opplæring avdekket. Dette gjennomført
817812Triage - Kurveføring - AkuttmottakPasient innlagt med spørsmål om urosepsis. Gjennomgang av journal viste mangler i henhold til tiltakspakke. Manglende dokumentasjon av observasjoner.Avviksbehandling er ikke sluttført
806671Ulåst sengPasient hadde stått opp. Sengen var ikke låst. Kunne bidratt til fallBehandlet i KVAM-gruppe. Pleiere skal sikre at sengen er låst og pasienten har fått ringeklokken og informere pasientene om bruken av denne.
811761Umerket medisinsprøyteInfusjon var startet i kommune som ikke hadde merket denne. Avvik og registrert i LABAS. Infusjon ble straks byttetTatt opp med aktuell legevakt
815607Usikkerhet med medisinOverflytting internt i sykehuset. Var usikkerhet om tablett pasient skulle ha skulle være depot-tablett. Var ikke anmerket i kurve. Behandlet i KVAM-gruppe. Problemet økte trolig etter at en begynte å bruke generiske navn. Det var nok et mindre problem når handelsnavn ble brukt, da disse skiller på om det er depot eller ikke. Tas opp med legene.
815384Utagerende pasientPasient oppførte seg truende overfor personalet og medpasienter. Ødela inventar og utløste brannalarm. Skadet seg selv (sårskade) etter å ha gått mot inventar. Politi tilkalt.Vurdere å gjennomføre voldsrisikovurdering ved flere innleggelser. Hendelse håndtert i tråd med rutiner. Det er gjennomført debriefing.