Diabetes i svangerskapet

Hensikt: Det kreves spesiell oppfølging av kvinner som har diabetes mellitus type 1 og type 2 før svangerskapet og de som utvikler svangerskaps diabetes (gestasjonell diabetes). En god glukosekontroll ved konsepsjonstidspunkt og under svangerskapet er særdeles viktig for å forebygge spontan abort, normal utvikling av fosteret og misdannelser

Omfang: Prosedyren gjelder jordmødre, obstetriker, indremedisiner og diabetessykepleier

Grunnlagsinformasjon; Faktorer som påvirker insulinbehovet i svangerskapet

I graviditeten øker insulinbehovet
Nedsatt karbohydrat toleranse
1.trimester: Labil metabolsk situasjon. Insulinregulering medfører økt risiko for føling
2.trimester: Stabil metabolsk kontroll, med gradvis økt insulin behov. Skyldes i hovedsak økt produksjon av insulin antagonister (østrogen og progesteron) og cortison. Fra uke 28 produserer barnet disse hormonene
Det er økt risiko for polyhydramnion og dermed prematur vannavgang og fødsel
Ved bruk av beta-adrenerge stoffer og glukokortikosteroider øker blodsukkeret og krever nøye blodsukker kontroll for å forhindre ketoacidose og fare for barnet
Kombinasjon preeklampsi i alle grader og insulintrengende diabetes er særlig risiko mht intrauterin forsterdød
På slutten av svangerskapet kan det oppstå en relativ placentasvikt til tross for at fosteret ligger over 50 persentilen. Tegn på placentasvikt, og økt risiko for intrauterin død er Fall i insulinbehov, plutselig forbedret blodsukker regulering og hyppige følinger i 3.trimester.

Veiledning i forbindelse med planlegging av graviditet ved kjent diabetes

Kvinner med kjent diabetes bør planlegge graviditet nøye, og få tilbud om prekonsepsjonell veiledning ved spesial avdeling for behandling og oppfølging. De bør tilstrebe en HbA1c <7 ved konsepsjonstidspunktet og i 1.trimester. Mot slutten av 2. trimester ideelt å være <6,0 %.

Egenmåling bør gjennom hele døgnet ligge mellom 4-8 mmol. Dersom HbA1c over 7 % forut for svangerskapet, og eventuelt alvorlige seinskader, bør pasienten alltid henvises til vurdering før svangerskap påbegynnes.

Type 2 diabetikere med høy HbA1c forut for graviditet, kan med fordel gis kostveiledning og vurdering av insulin behandling, spesielt hos innvandrer kvinner.

Prekonsepsjonell veiledning

vurdere behovet for henvisning til spesial avdeling
Motivere til egenbehandling
Stoppe eventuelt peroral antidiabetika (Metformin kan eventuelt kontinueres) og vurdere overgang til insulin
Stoppe behandling av statiner og ACB hemmere/A ll- antagonister
Optimalisere blodsukker kontroll, henvises til kostveiledning
Motivere til røykekutt
Henvises fundus fotografering 1 gang i trimesteret
Intensivere pasient undervisning
Gi råd om folsyre etter vanlige retningslinjer

Diagnostikk og behandling av svangerskapsdiabetes

Økt risiko for preklampsi, føtal makrosomi, protrahert fødselsforløp, skulderdystoci med tilhørende komplikasjoner, operativ forløsning, perineal skader, føtale misdannelser, neonatal hypoglykemi, hyperbilirubinemi og hypocalemi. Risikoen er høyest for de med tidlig innsettende og oftest insulinkrevende svangerskapsdiabetes. Denne gruppen har også økt mortalitet
Ved normal glukosetoleransetest men fortsatt glukosuri bør pasienten følges opp med månedlige fastende p- glukose målinger. Dersom fastende under 4,5 mmol vil det som regel ikke være indisert med ny glukosetoleranse test
Mål: P-glukose 4-8 mmol gjennom hele døgnet. Hba1c <6 % i 2.og 3. trimester

Screening av svangerskapsdiabetes

Utfør peroral glukosetoleranse test ved første svangerskaps konsultasjon og i svangerskaps uke 26-28 ved:

Økt risiko for svangerskapsdiabetes

alder>35
type 1 eller 2 diabetes hos foreldre eller søsken
overvektige med BMI>27 kg/m2 ved svangerskapets begynnelse
tidligere påvist svangerskapsdiabetes.
innvandrere fra land utenfor Europa med høy forekomst av diabetes
Tidligere stort barn > 4500 gr el. rask fostervekst/polyhydramn. i aktuelt sv.skap

Ved påvist glukosuri ved strips i morgen urin uansett tidspunkt i svangerskapet
Vurderes ved vektoppgang > 20 kg

Vurdering av resultat av glukosetoleransetest

2 timers verdi <7,8 mmol/l

Dette er normalt og krever ingen videre tiltak. Dersom prøven er tatt tidlig i svangerskapet og glukosuri gjentar seg bør det vurderes en ny glukosetoleransetest seinere i svangerskapet

2 timers verdi mellom 7,8 og 9,0 mmol/l – følges opp i kommunen om tilbud finnes

Kostråd etter vanlige retningslinjer for personer med type 2 diabetes
Opplæring i blodsukkermåling
Ny glukosetoleranse test etter 4-6 uker
Henvisning til spesialpoliklinikk (obstetrisk pol koordinerer med med pol) ved blodsukker >8 mmol/l uansett tidspunkt
Skal henvises til tilvekstktr i obstetrisk poliklinikk hver 4. uke.
Råd om mosjon 45-60 min hver dag

2 timers verdi > 9 mmol/l

Glukosekurve gjennom døgnet må arrangeres. Ofte enklest med innleggelse i fødeavd.
Sekretær ved gynekologisk poliklinikk samordner timer hos gynekolog og indremedisiner(diabetessykepleier)
Kost råd/opplæring i blodsukkermåling ved diabetessykepleier.
Vurdere opplæring av karbohydratinntak ved klinisk ernærings fysiolog.
Ukentlig oppfølging av diabetessykepleier. Oppfølging av indremedisiner ved insulinoppstart
Tilvekst kontroller og fostervannsmåling hos gynekolog etter individuell vurdering Behandlingsmål: Blodglukoseverdiene bør ligge under 7 mmol 2 timer etter måltid

Etterkontroll

Ved glukosetoleranse verdi >7,8 i svangerskapet, bør det tas HbA1c 6-12 uker etter fødsel. Dersom fortsatt nedsatt glukosetoleranse bør det gis livsstils veiledning. Glukosetoleranse test bør gjentas etter 1 år.

Behandling og kontroll

Gestasjonell diabetes: Ved gjentatte verdier >6 mmol/l før måltid og 2 verdier > 8 mmol/l to timer etter måltid behandles den gravide med insulin
Gestasjonell diabetes: Egenmåling av blodsukker. Fastende og 2 timer etter måltid utføres 2-3 ganger per uke. Dersom godt regulert etter individuell vurdering. Insulinkrevende diabetes fastende, 2 timer etter måltid og før pasienten legger seg.
Type 1 diabetikere måler før måltid for vurdering av insulindose og 2 timer etter og før hun legger seg.
Medisinsk poliklinikk ved diabetes sykepleier kan tilby gravide utlån av kontinuerlig blodsukkermåler
Ved type I diabetes: 1.kontroll hos gynekolog og indremedisiner tidlig i svangerskapet(uke 7-8). Gynekologisk sekretær koordinerer slik at pasienten får time samme dag. Vurdere behov for samtale hos diabetessykepleier ved type 2/ klinisk ernæringsfysiolog ved type 1

Gjeldende for alle med diabetes i svangerskapet

Gynekolog dikterer videre oppfølging i svangerskapet
Urindyrkning ved første kontroll, seinere etter individuell vurdering
Kontroll hver 14. dag frem til uke 30, deretter ukentlig. BT, urinprøve og vekt
De kontroller hvor det ikke gjøres ultralyd/CTG foregår hos allmennpraktiker/jordmor når pasienten har lang reise vei. Ukentlig oppfølging av blodsukker av diabetessykepleier eller indremedisiner
Hvis det ikke foreligger andre indikasjoner for hyppigere undersøkelse tas ultralyd med føtometri hver 4.uke fra uke 24. Obs makrosomi, vekstreterdasjon eller polyhydramnion
CTG ved hver kontroll fra uke 33-34 (sjeldnere kan vurderes ved godt regulert svangerskapsdiabetes)
Henvises øyelege UNN ved første kontroll. Fundus fotografering skal tas hvert trimester. Samordner time etter avtale med diabetessykepleier eller medisinsk poliklinikk
Ved insulintrengende diabetes i svangerskapet bør arbeidssituasjonen og dagliglivet forsøkes å tilrettelegges for god blodsukker kontroll. Sykemelding vurderes individuelt

Forløsning

Hvor kvinnen skal føde avhenger av hennes diabetes kontroll (Kirkenes, Hammerfest eller UNN).

Kvinner med vanskelig regulerbar insulinkrevende diabetes/og eller organkomplikasjoner (retinopati, nefropati) skal føde ved UNN.
Ved insulinkrevende diabetes planlegges vaginal forløsning til termin.

Referanser:

Nasjonale kliniske retningslinjer. Diabetes Forebygging, diagnostikk og behandling. Helsedirektoratet våren 2009.
Veileder i fødselshjelp, legeforeningen 2014.