Uønskede hendelser 1. tertial 2018

​

Identifikator	PASIENTHENDELSE	BESKRIVELSE	VURDERING
812808	Alvorlig blødning i forbindelse med fødsel	Vakthavende gynekolog tilkommer etter fødsel og blødning men lykkes ikke å få placenta løs. Hun meldes til operasjon. Vakthavende anestesi lege foretrekker å aktivisere en epidural framfor narkose. Medfører ekstra tidsbruk i situasjon med blødning.	Avviksbehandling er ikke sluttført
802527	Feiladministrasjon antibiotika iv	Pasient ble gitt antibiotika intravenøst til feil tidspunkt.	Hendelsen er behandlet i KVAM-råd. Hendelsen er også tatt opp med de impliserte. det er gjennomført kurs og gjennopmgang av rutiner.
809425	Avlyst traumemottak	AMK begjærte traumemottak etter trafikkulykke. Traumemottaket ble iverksatt ca 40 min før pas ankom sykehuset. Kir overlege avlyser traumemottaket før pasient ankommer uten at anestesilege og AMK ble involvert i vurderingen. Ved ankomst kjøres "traumemottak-light", pas ble meldt inn som stabil. I mottaket oppstår det litt uklarhet over rollefordeling som vanskeliggjorde triagering. Rtg for traume-CT var ikke helt klar, siden traumemottak ble avlyst	Saken gjennomgått med aktuell overlege. Beslutningen ble tatt med bakgrunn i at anestesi og operasjonspersonalet var opptatt på operasjon, noe som ble informert om på traumerommet og at det var et bevisst avvik fra prosedyre. Man kjørte dermed et traumemottak med tilgjengelig personell. Saken sendes til traumeutvalget for diskusjon og eventuelt vurdering av tiltak. saksfremlegg med uttalelse fra involvert lege er sendt KVAM råd.
817418	Henvisning avvist	Hendelsen omfatter muntlig kontakt med lege i sykehuset som avviste henvendelsen og ba om at henviser kontaktet lege ved UNN.	Avviksbehandling er ikke sluttført
818258	Overfylt urinblære	CT-rtg viser overfylt urinblære. Urinkateter lå i uretra. Kateteret ble seponert - nytt kateter lagt inn.	Avviksbehandling er ikke sluttført
802189	Fall	Oppegående pasient som benytter rullator faller ved do-besøk. Pleier som melder hendelsen vurderer det slik at vedkommende skulle vært tilstede på badet.	Referert på KVAM grupp. Uheldig hendelse. Det er rutiner for kartlegging av fallrisiko.
807293	Fall	Pasienten ble funnet sittende på badegolvet. Hadde vært i dusjen på egenhånd og sklidd på badegulvet. Hektisk vakt der pleiere ikke var oppmerksom på at pasienten var gått i dusjen alene.	Avviksbehandling er ikke sluttført
810528	Fall	Pas hadde satt seg på en plastikk-nett-kurv som falt sammen. Slår nakken i hylle. Rødme i hårbunden, ingen blødning intet sår.	En uheldig hendelse. Tatt opp med pleiepersonale på møte
812040	Fall	Pas som er operert i fot falt etter toalettbesøk. Pas skulle selv reise seg fra toalett, og skled når han var ferdig å vaske hendene. Ingen skader	Referert på KVAM gruppe 10.04.2018. Uheldig hendelse. Sikre fallforebygging med sklisokker og informasjon til pasientene om mobilisering postoperativt
806274	Fall	Pasient falt under trening med terapeuter. Kom ned i knestående og fikk ubehag i begge knær. Det var en ren treningssituasjon og fallet er kontrollert ved at medhjelpere nærmest støtter pasienten.	Trygge pasienten mer under gange, enten fysisk eller verbalt.
806940	Fall	Treningstime utendørs. Pasienten gikk med spark, kjørte sparken i sneskavle pga. synsfeltutfall og kom i overbalanse slik at hxn falt på knærne.	Veilede pasienten bedre muntlig, og muligens tilby mer støtte
807793	Feil bruk av oksygeneringsmaske	Det ble benyttet oksygenmaske med for lite oksygen-flow. Oppdaget raskt. Oksygentilførsel økt. Gjennomgå utstyr og prosedyre i avdelingen	Avviksbehandling er ikke sluttført
811409	Feil dosering Paracet	Paracet var dosert 2-0-0-2, riktig dosering skulle være 2-2-0-2. Oppdaget ved rutinekontroll av dosett - før pasient fikk administrert medisin.	Innarbeidede kontrollrutiner fungerte.
805436	Feil medikament	Involvert personell har tatt feil. Det var ordinert Tobramycin 400mg x 1 som er Nebcina, ikke Gentamicin	Behandlet på KVAM gruppe. Det skal alltid være dobbelkontroll av medikamenter jfr. prosedyre. Saksfremlegg sendt KVAM råd.
813830	Feil tolkning av prøvesvar	Feil tolkning av prøvesvar medførte litt forsinket oppfølging. Ingen konsekvenser for pasient	Saken gjennomgått med aktuell overlege.
809183	For tidlig mobilisering av opr.pas.	For tidlig mobilisering av operasjonspasient som hadde behov for å sitte på bekken kan ha medført komplikasjon/blødning med behov for re-operasjon.	Avviksbehandling er ikke sluttført
811760	Uklarheter i akuttsituasjon om hvorvidt behandling skulle avsluttes	Det er viktig at personalet har en felles forståelse av HLR - som begrep. HLR - skal ikke være til hinder for å gi pasienten full medisinsk behandling, bortsett fra at HLR ikke skal påbegynnes ved hjertestans.	Avviksbehandling er ikke sluttført
812449	Feilmedisinering	Student skulle utlevere morgenmedisin til pasientene på ett dobbeltrom. Forvekslet medisinbegerene.	Tatt opp med involverte og studiested. Ingen konsekvenser for pasientene som ble tilsett av lege.
812622	Hjertestans i kommune	AMK kontaktes i forbindelse med hjertestans i kommune. Vurdering av hendelse ikke avsluttet, men gjennomgås med tanke på tidsbruk før HLR ble iverksatt.	Avviksbehandling er ikke sluttført
809568	Uklarheter om HLR-status	Det var uklarhet om hvilke tiltak som skulle iverksettes dersom pasient påny fikk hjertestans. HLR - var bestemt, men samtidig gitt melding om elektrosjokk ved konverterbar rytme uten at det skulle iverksettes kompresjoner.	Avviksbehandling er ikke sluttført
803783	Ikke optimal observation/hantering av pas	Pasient ventet lenge i akuttmottak i påvente av avklaring videre behandlingssted.	Avviksbehandling er ikke sluttført
812827	Intravenøs væsketerapi ikke dokumentert	Intravenøs væsketerapi ikke dokumentert i forbindelse med operasjon. Iverksatt postoperativt.	Avviksbehandling er ikke sluttført
808586	Feil ved infusjon	Drypp tiltenkt benyttet i sentralt venekateter satt i perifer vene. Gikk subcutant. Tydelige tegn irritasjon, etter hvert blemme.	Gjennomgang personalmøte for oppfriskning av legemiddelhåndtering. Tas også opp med involvert personell for gjennomgang av konkret hendelse.
811403	Lege kom ikke	Omhandler pasient med søvnproblemer hvor lege var ønsket for å ordinere sovemedisin. Pasienten sovnet likevel etter ei stund	Avviksbehandling er ikke sluttført
812180	Ventilasjon i operasjonsstue stoppet	Stopp i LAF-tak under implantatkirurgi. (LAF-ventilasjon brukes for å sikre renest mulig luft under kirurgi). Ved oppstart kirurgi fungerte ventilasjon. Teknisk vakt ble kontaktet umiddelbart når dette skjedde, og problemet ble utbedret i løpet av noen minutter. Ingen umiddelbar konsekvens for pasient, men kan evt. medføre økt infeksjonsfare.	Avviksbehandling er ikke sluttført
806237	Manglende oppfølging og pleie	Under stell oppdaget at pasient har åpent sår under høyre bryst. Samtidig trykksår på venstre lår ved lysken,sannsynnligvis skjedd etter manglende hyppighet av bleieskift og manglende snuing.	Avviksbehandling er ikke sluttført
808609	Feil tabeletter antibiotika.	Vansker med å tyde håndskrift i kurve medføre utlevering av feil type antibiotika. Pasient skulle ha Amoxicillin, men fikk Apocillin.	Avviket ble behandlet på KVAM gruppemøte. Legene må skrive tydelig på kurvene, hvis sykepleier er usikker må de ta kontakt med lege. Ønskelig med  elektronisk kurve. Saksfremlegg sendt KVAM råd.
811406	Manglende signatur	Sykepleier på kveldsvakt hadde gitt kveldsmedisiner uten at det var signert eller markert i kurven.	Ikke fulgt rutiner. Rutiner sier at man skal krysse av for hver tablett du gir, når du gir de og medisinliste signeres når du istandgjør medisinene. Saken er tatt opp ved vedkommende sykepleier.
805404	Manglende informasjon om MRSA ved innleggelse	ved innleggelse av pasient-oppdages det at hun har MRSA i hals. Ikke opplyst om dette på helsekortet (gravid pasient). Pasienten er heller ikke informert av sin fastlege om dette. Er ikke fulgt opp som forutsatt i primærhelsetjenesten.Pasient isolert.	Tatt opp med impliserte
809740	Feil ordinering av medisin.	Turnuslege ordinerte medikament med feilaktig administrasjonsmåte. Sykepleiere bedt om å kontakte bakvakt ved avvikende ordinasjonsform.	Behandlet i KVAM-møte. Tas opp med impliserte
801943	Medikamenthåndtering - pasient fått dobbelt dose på vakt	Infusjon med styrke 2mg/ml ble blandet av to spl. og startet på aftenvakt 4ml/t. I løpet av vakten var  infusjonshastighet vurdert som feil og økt til 8ml/t. Spl sier de har konferert med lege på natt, som har bekreftet at infusjonshastigheten skulle endres. Det ble umiddelbart reagert og stilt tilbake etter vaktskiftet. Fikk ikke konsekvenser for pasienten.	Usikker hvorfor dette skjedde da det er etikett for blanding av nexium til infusjon. Styrken på oppløsningen står på etiketten slik at det blir lettere å regne ut hastigheten. Taes opp med involverte sykepleiere. Gjennomføres undervisning med farmasøyt i tillegg til e-læringskurs i medikamenthåndtering.
812598	Feil dose morfinmikstur	Pasient i palliativ fase. Det var ordinert morfin mikstur 1mg/ml, hvor pasienten kunne få 5-10ml VB inntil x4. Det ble gitt mikstur i styrke 10mg/ml slik at pasient fikk for høy dose. Pasienten ble døsig og sov tungt. Pga tilstand var det før hendelsen besluttet at pasienten skulle ha fastvakt.	Alvorlig hendelse som ikke fikk konsekvenser for pasienten. Manglende dobbeltkontroll. Dette er tatt opp i møte med impliserte samt i avdelingsmøte. Eksisterende rutiner er gjennomgått
811746	Feil dose	Pasienten hadde fått økt dosen OxyContin til 10mg ved legevisitten, stod tidligere på 5mg v/behov, fikk 5mg på morgenen og etter visitten fikk pasienten ytterligere en 5mg slik at dosen ble 10mg til sammen. Misforståelse medførte at pasienten om morgenen fikk 5 mg for mye.	Saken er tatt opp i KVAM-råd. Rutinesvikt. Det iverksettes tiltak.
817043	Rift ved fødsel	I forbindelse med fødslen er det tilkommet sfincter ruptur/vaginal rift. Ble sydd i henhold til prosedyre.	Avviksbehandling er ikke sluttført
809291	Feil registrert personopplysninger	Utenlandsk pasient. Registrert inn i DIPS med hjelpenummer - men det er feil fødselsdato/år. Feil også i henvisning fra kommunal lege - men burde vært oppdaget og rettet opp. Pasientens pass og europeisk helsekort scannet inn i DIPS. Ingen konsekvenser nå, men kunne fått konsekvenser ved evnt ny innleggelse, da pasienten ikke kan søkes opp på korrekt fødselsår/dato. Ble imidlertid oppdaget og rettet	Involvert personell orienteres om hendelsen, avviket og prosedyren tas opp på personalmøte. Har gode rutiner for utenlandske pasienter. Alle nyansatte/ vikarer får grundig gjennomgang.
816849	Sectioberedskap mangelfull innkalling	Gynekolog innkalte operasjonssykepleiere og anestesisykepleier til sectio beredskap på huset, men glemte å kalle inn anestesilege som hadde hjemmevakt.	Det var ikke behov for aktuelle kompetanse i situasjonen. Mangelfull innkalling ble først oppdaget da en regnet med at anestesilege var på huset og annen operasjon skulle starte. Fikk ingen konsekvenser. Rutiner gjennomgåes.
805630	Utskrevet med PVK	Pasient ble utskrevet uten at perifer venekanyle var fjernet. Pasienten oppsøkte sykehuset samme ettermiddag og fikk den fjernet.	Å seponere PVK før utreise er rutine på avdelingen. Rutinen var ikke fulgt i dette tilfelle. Sak behandlet i KVAM. Det iverksettes gjennomgang av rutiner.
807287	Sår ikke undersøkt - sykehjem	Pasient innlagt fra sykehjem. Hadde fått fjernet veneflon - rødt rundt innstikksted. Pasient re-innlagt. Sår var i mellomtiden ikke stelt. Hadde utviklet infeksjon.	Sikre god kommunikasjon m tiltak som skal følges opp når pasient skrives ut fra sykehus. Kvalitet på utskrivningsrapporter fokuseres. Det lages "lommekort" som påminner ansatte om innhold i slike rapporter.
817302	Triage - Kurveføring - Akuttmottak	Pasient henvist med diagnose sepsis? Gjennomgang av journal avdekker mangler i forhold til tiltakspakke sepsis.	Tatt opp med enhetsleder. Var vikar på arbeid. Behov for opplæring avdekket. Dette gjennomført
817812	Triage - Kurveføring - Akuttmottak	Pasient innlagt med spørsmål om urosepsis. Gjennomgang av journal viste mangler i henhold til tiltakspakke. Manglende dokumentasjon av observasjoner.	Avviksbehandling er ikke sluttført
806671	Ulåst seng	Pasient hadde stått opp. Sengen var ikke låst. Kunne bidratt til fall	Behandlet i KVAM-gruppe. Pleiere skal sikre at sengen er låst og pasienten har fått ringeklokken og informere pasientene om bruken av denne.
811761	Umerket medisinsprøyte	Infusjon var startet i kommune som ikke hadde merket denne. Avvik og registrert i LABAS. Infusjon ble straks byttet	Tatt opp med aktuell legevakt
815607	Usikkerhet med medisin	Overflytting internt i sykehuset. Var usikkerhet om tablett pasient skulle ha skulle være depot-tablett. Var ikke anmerket i kurve.	Behandlet i KVAM-gruppe. Problemet økte trolig etter at en begynte å bruke generiske navn. Det var nok et mindre problem når handelsnavn ble brukt, da disse skiller på om det er depot eller ikke. Tas opp med legene.
815384	Utagerende pasient	Pasient oppførte seg truende overfor personalet og medpasienter. Ødela inventar og utløste brannalarm. Skadet seg selv (sårskade) etter å ha gått mot inventar. Politi tilkalt.	Vurdere å gjennomføre voldsrisikovurdering ved flere innleggelser. Hendelse håndtert i tråd med rutiner. Det er gjennomført debriefing.