| Identifikator | PASIENTHENDELSE | BESKRIVELSE | VURDERING |
| 809183 | For tidlig mobilisering av
opr.pas. | For tidlig mobilisering av
operasjonspasient som hadde behov for å sitte på bekken kan ha medført
komplikasjon/blødning med behov for re-operasjon. | Hendelsen er gjennomgått.
Aktuelle pasienter skal ikke ha klyster umiddelbart postoperativt. Rutiner
for dette må gjøres tilgjengelig for alle enheter som er implisert i slike
pasientforløp. |
| 811760 | Uklarheter i akuttsituasjon om
hvorvidt behandling skulle avsluttes | Det er viktig at personalet har
en felles forståelse av HLR - som begrep. HLR - skal ikke være til hinder for
å gi pasienten full medisinsk behandling, bortsett fra at HLR ikke skal
påbegynnes ved hjertestans. | Avviksbehandling er ikke
sluttført |
| 812622 | Hjertestans i kommune | AMK kontaktes i forbindelse med
hjertestans i kommune. Vurdering av hendelse ikke avsluttet, men gjennomgås
med tanke på tidsbruk før HLR ble iverksatt. | Oppslagsverket "Medisinsk
Indeks" er ikke fulgt - saken følges videre |
| 822308 | manglende fly transport | Pasient med alvorlig
hjertesykdom ble ikke overflyttet til UNN så akutt som ønsket grunnet mangel
på ambulansefly | Hendelsen skjedde i periode med
betydelige kapasitesproblemer med luftambulanse. Dette ble periode kompensert
med ekstra ressurser fra andre selskap. Situasjon med ambulansefly vurderes
nå som normalisert. |
| 820644 | Bruk av blod utgått på dato | Det ble bestilt kriseblod til en
pasient på grunnlag av Hb oppgitt av kommunelege. Bioingeniør på jobb fikk
beskjed om at det hastet så mye at han ikke fikk tid til å registrere
utleveringen på data. Han ga en pose 0-. Den var dessverre gått ut på dato ved
midnatt. Sykepleier som satte posen oppdaget heller ikke dette. | Transfusjon stoppet etter ca 20
minutter. Fikk ingen konsekvenser for pasient |
| 819569 | Brukt makt på utagernede
pasieten i henhold til nødvergerett | Pasienten var utagerende,
irritabel, verbalt truende og fysisk truende. kastet kopper og glass etter
personalet, kastet kopp på sykepleier samt slo en annen sykepleier. Kontaktet
politiet, måtte bruke makt for å legge pasienten i bakken | Situasjonen roet seg. Mulige
rutiner vurderes. |
| 827000 | fall | Ved forflyttning fra rullestol
til seng, mister pas balanse/ kraft på venstre side (affisert) og sklir ned
på gulvet. pas var sammen med pleier ved hendelsen, og pleier hadde tak i pas
hele tiden. Ingen skader | forflyttningen skjedde litt
raskt, pas var for rask til å reise (noe pas sier selv), pas finner ikke
balansen før han skal reise seg opp |
| 829885 | Fall i trapp | Pas. gikk opp trapp for å gå
tilbake til avd. etter synsundersøkelse. Falt da fremover, men klarte å ta
seg i mot. Pas. gikk i raskt tempo. Har solbriller med styrke, da hennes
vanlige briller ble ødelagt i en tidligere hendelse. Trappen er også litt dårlig
opplyst. Dette kan gjøre at pas. så trappetrinnene litt dårlig og derfor
bommet på trinnet. | Det flyttes straks til nytt
sykehus hvor lysforhold er bedre ivaretatt. Inntil flytting vurderes å kunne
bedre lysforhold samr bruke markeringstape i trapp. |
| 821994 | Feildosering, feilmedisinering | Det var dosert feil på morgen og
kvelds dose med 10 mg Apiksaban istedenfor 5 mg som det skulle være. Pas sa
også at hun hadde fått 10 mg om kvelden før (altså fredag) Hun hadde selv
stusset på om dette stemte. Kan medføre blødningsfare. Ble oppdaget ved
kontroll av dosett. | Avvik gjennomgått med aktuelt
personell. Det påpekes at prosedyre for dobbeltkontroll av medikamenter må
følges med nøyaktighet. |
| 828496 | For sent tatt Føllingprøve (PKU) | Føllingprøve skal tas av alle
nyfødte barn mellom 48 og 72 timer. Prøven var bestilt på papirrekvisisjon,
men ikke på data til laboratoriet. Barnet var 73,5 timer når prøven ble tatt. | Det er fokusert på opplæring av
nytilsatte. Aktuell rutine er gjennomgått. |
| 826302 | Hastetur på vent pga manglende
beredskap | Samtidighetskonflikt og
manglende beredskap førte til at en hastetur
med ambulansebil ble satt på vent. Det ble gjort forsøk på alternativ
transport til sykehus, men dette lot seg ikke gjennomføre. Det ble satt i gang
møtetur for å korte ned på ventetid for pasienten. | Gjennomgang viser at det ikke
forelå fare for noen av pasientene. Samtidighetskonflikter må påregnes og det
er viktig å triagere og prioritere rett. |
| 826730 | Ikke meldt inn telemetri | En glemte å melde inn at pasient
skulle overvåkes via telemetri fra sengeavdeling, slik at pasient ikke ble
overvåket (hjerterytme) som planlagt. | Det er anbefalt at
fagutvikl.sykepleier gjennomgår dagens rutiner og kommer med forslag til evt
forbedringer. |
| 819538 | Ikke tilgjengerlig lege | Lege ble tilkalt til dårlig
pasient på sengepost men kommer ikke så raskt som ønsket grunnet
tilstedeværelse hos annen dårlig pasient. Hendelsen er meldt
Helsedirektoratet som ikke følger saken videre | Hendelsen er gjennomgått i
klinikken. Kvam-gruppen anbefaler tilstedevakt på natt av LIS2 for å minske
risiko for slike samtidighetskonflikter. Sendes til KVAM råd for oppfølging. |
| 827388 | Infusjon som gikk
ekstravasalt | Når en skulle fjerne veneflon
ble hevelse rundt innstikksted oppdaget.
Det var iverksatt tiltak underveis, og kun mindre mengde var gått
ekstravasalt (skyllevæske etter at medikament var gått inn). Rutiner var
fulgt og tiltak iverksatt etter hendelsen for å redusere fare for bivirkning.
Hendelsen medførte ikke skade | Rutiner er fulgt. Enhet vurderer
ytterligere tettere oppfølging under infusjoner. |
| 823793 | Koblet av smertepumpe som skulle
gå kontinuelig | Terminal pasient med morfin via
smertepumpe. For blanding hadde en benyttet morfin i hetteglass med styrken
10mg/ml. Det var tomt for slike hetteglass, noe som medføre at vakthavende i
stedet benyttet ampuller og administrerte smertelinding via injeksjoner.
Smertelindring er gitt, men ikke kontinuerlig som ønsket. | En kunne benyttet morfin fra
ampuller for blanding til smertepumpe - dette ble utført etter vaktbytte.
Situasjonen fikk ikke konsekvens for pasient. |
| 826899 | Legemiddel mangel | Pasient ble overflyttet fra
annet sykehus. En hadde ikke tilstrekkelig med samme medisin pasient var satt
på og pasient ble satt på alternativt medikament i påvente av leveranse | I nytt sykehus sikrer en bedre
bestilliger via elektronisk legemiddelløsning |
| 826307 | NEWS respons | Pasienten kommer til avdelingen
søndag 13.05. ved aftenvaktskiftet og det ble registrert NEWS på 4 kl 18.
Vurdering ikke fulgt opp som forutsatt. Pasienten ble sykere etter hvert, noe
som kunne vært oppdaget noe tidligere. | NEWS er kjent for alle pleiere i
enheten, og benyttes daglig. Når lege oppgir intensitet må dette følges, og
det er kjent at ved score over 5 skal lege kontaktes, tiltak iverksettes, og
pasienten må få tettere oppfølging. |
| 826331 | NEWS respons | Rutine ikke fulgt. Forverring av
pasients tilstand skulle medført tidligere respons | Flere avvik på samme medfører
ytterligere tiltak. Tatt opp med hele pleiegruppen på kursdag, det er
utarbeidet plakater samt "lommekort" hvor prosedyrebeskrivelse
framkommer. |
| 826272 | overflytting av pasient til
intensiv avdelingen | Rutine ikke fulgt. Forverring av
pasients tilstand skulle medført tidligere respons | Enheten fortsetter fokus på NEWS
og det å gjøre tiltak ved økning av NEWS- score så snart som mulig for å
unngå forverret tilstand hos pasienten. |
| 823014 | Palliativ Behandling | Sak omhandler uenighet om tiltak
for inneliggende pasient i palliativ fase. | Situasjonen ble tatt opp i
felles samarbeidsmøte med pleiepersonell og leger i aktuell enhet. Hendelsen
følges opp med undervisning. |
| 824238 | Tids aspekt på få livstruende
pasient til sykehus. | Alvorlig syk pasient måtte vente
på transport. Ambulansepersonell bidra med ventilasjonsstøtte. | Kapasitetsproblemer i
luftambulansen medførte at det gikk ekstra tid. Situasjon gjeldende
luftambulanse er nå nomalisert
|