Uønskede hendelser 2. tertial 2018

Identifikator	PASIENTHENDELSE	BESKRIVELSE	VURDERING
809183	For tidlig mobilisering av opr.pas.	For tidlig mobilisering av operasjonspasient som hadde behov for å sitte på bekken kan ha medført komplikasjon/blødning med behov for re-operasjon.	Hendelsen er gjennomgått. Aktuelle pasienter skal ikke ha klyster umiddelbart postoperativt. Rutiner for dette må gjøres tilgjengelig for alle enheter som er implisert i slike pasientforløp.
811760	Uklarheter i akuttsituasjon om hvorvidt behandling skulle avsluttes	Det er viktig at personalet har en felles forståelse av HLR - som begrep. HLR - skal ikke være til hinder for å gi pasienten full medisinsk behandling, bortsett fra at HLR ikke skal påbegynnes ved hjertestans.	Avviksbehandling er ikke sluttført
812622	Hjertestans i kommune	AMK kontaktes i forbindelse med hjertestans i kommune. Vurdering av hendelse ikke avsluttet, men gjennomgås med tanke på tidsbruk før HLR ble iverksatt.	Oppslagsverket "Medisinsk Indeks" er ikke fulgt - saken følges videre
822308	manglende fly transport	Pasient med alvorlig hjertesykdom ble ikke overflyttet til UNN så akutt som ønsket grunnet mangel på ambulansefly	Hendelsen skjedde i periode med betydelige kapasitesproblemer med luftambulanse. Dette ble periode kompensert med ekstra ressurser fra andre selskap. Situasjon med ambulansefly vurderes nå som normalisert.
820644	Bruk av blod utgått på dato	Det ble bestilt kriseblod til en pasient på grunnlag av Hb oppgitt av kommunelege. Bioingeniør på jobb fikk beskjed om at det hastet så mye at han ikke fikk tid til å registrere utleveringen på data. Han ga en pose 0-. Den var dessverre gått ut på dato ved midnatt. Sykepleier som satte posen oppdaget heller ikke dette.	Transfusjon stoppet etter ca 20 minutter. Fikk ingen konsekvenser for pasient
819569	Brukt makt på utagernede pasieten i henhold til nødvergerett	Pasienten var utagerende, irritabel, verbalt truende og fysisk truende. kastet kopper og glass etter personalet, kastet kopp på sykepleier samt slo en annen sykepleier. Kontaktet politiet, måtte bruke makt for å legge pasienten i bakken	Situasjonen roet seg. Mulige rutiner vurderes.
827000	fall	Ved forflyttning fra rullestol til seng, mister pas balanse/ kraft på venstre side (affisert) og sklir ned på gulvet. pas var sammen med pleier ved hendelsen, og pleier hadde tak i pas hele tiden. Ingen skader	forflyttningen skjedde litt raskt, pas var for rask til å reise (noe pas sier selv), pas finner ikke balansen før han skal reise seg opp
829885	Fall i trapp	Pas. gikk opp trapp for å gå tilbake til avd. etter synsundersøkelse. Falt da fremover, men klarte å ta seg i mot. Pas. gikk i raskt tempo. Har solbriller med styrke, da hennes vanlige briller ble ødelagt i en tidligere hendelse. Trappen er også litt dårlig opplyst. Dette kan gjøre at pas. så trappetrinnene litt dårlig og derfor bommet på trinnet.	Det flyttes straks til nytt sykehus hvor lysforhold er bedre ivaretatt. Inntil flytting vurderes å kunne bedre lysforhold samr bruke markeringstape i trapp.
821994	Feildosering, feilmedisinering	Det var dosert feil på morgen og kvelds dose med 10 mg Apiksaban istedenfor 5 mg som det skulle være. Pas sa også at hun hadde fått 10 mg om kvelden før (altså fredag) Hun hadde selv stusset på om dette stemte. Kan medføre blødningsfare. Ble oppdaget ved kontroll av dosett.	Avvik gjennomgått med aktuelt personell. Det påpekes at prosedyre for dobbeltkontroll av medikamenter må følges med nøyaktighet.
828496	For sent tatt Føllingprøve (PKU)	Føllingprøve skal tas av alle nyfødte barn mellom 48 og 72 timer. Prøven var bestilt på papirrekvisisjon, men ikke på data til laboratoriet. Barnet var 73,5 timer når prøven ble tatt.	Det er fokusert på opplæring av nytilsatte. Aktuell rutine er gjennomgått.
826302	Hastetur på vent pga manglende beredskap	Samtidighetskonflikt og manglende beredskap førte til at en hastetur med ambulansebil ble satt på vent. Det ble gjort forsøk på alternativ transport til sykehus, men dette lot seg ikke gjennomføre. Det ble satt i gang møtetur for å korte ned på ventetid for pasienten.	Gjennomgang viser at det ikke forelå fare for noen av pasientene. Samtidighetskonflikter må påregnes og det er viktig å triagere og prioritere rett.
826730	Ikke meldt inn telemetri	En glemte å melde inn at pasient skulle overvåkes via telemetri fra sengeavdeling, slik at pasient ikke ble overvåket (hjerterytme) som planlagt.	Det er anbefalt at fagutvikl.sykepleier gjennomgår dagens rutiner og kommer med forslag til evt forbedringer.
819538	Ikke tilgjengerlig lege	Lege ble tilkalt til dårlig pasient på sengepost men kommer ikke så raskt som ønsket grunnet tilstedeværelse hos annen dårlig pasient. Hendelsen er meldt Helsedirektoratet som ikke følger saken videre	Hendelsen er gjennomgått i klinikken. Kvam-gruppen anbefaler tilstedevakt på natt av LIS2 for å minske risiko for slike samtidighetskonflikter. Sendes til KVAM råd for oppfølging.
827388	Infusjon som gikk ekstravasalt	Når en skulle fjerne veneflon ble hevelse rundt innstikksted oppdaget. Det var iverksatt tiltak underveis, og kun mindre mengde var gått ekstravasalt (skyllevæske etter at medikament var gått inn). Rutiner var fulgt og tiltak iverksatt etter hendelsen for å redusere fare for bivirkning. Hendelsen medførte ikke skade	Rutiner er fulgt. Enhet vurderer ytterligere tettere oppfølging under infusjoner.
823793	Koblet av smertepumpe som skulle gå kontinuelig	Terminal pasient med morfin via smertepumpe. For blanding hadde en benyttet morfin i hetteglass med styrken 10mg/ml. Det var tomt for slike hetteglass, noe som medføre at vakthavende i stedet benyttet ampuller og administrerte smertelinding via injeksjoner. Smertelindring er gitt, men ikke kontinuerlig som ønsket.	En kunne benyttet morfin fra ampuller for blanding til smertepumpe - dette ble utført etter vaktbytte. Situasjonen fikk ikke konsekvens for pasient.
826899	Legemiddel mangel	Pasient ble overflyttet fra annet sykehus. En hadde ikke tilstrekkelig med samme medisin pasient var satt på og pasient ble satt på alternativt medikament i påvente av leveranse	I nytt sykehus sikrer en bedre bestilliger via elektronisk legemiddelløsning
826307	NEWS respons	Pasienten kommer til avdelingen søndag 13.05. ved aftenvaktskiftet og det ble registrert NEWS på 4 kl 18. Vurdering ikke fulgt opp som forutsatt. Pasienten ble sykere etter hvert, noe som kunne vært oppdaget noe tidligere.	NEWS er kjent for alle pleiere i enheten, og benyttes daglig. Når lege oppgir intensitet må dette følges, og det er kjent at ved score over 5 skal lege kontaktes, tiltak iverksettes, og pasienten må få tettere oppfølging.
826331	NEWS respons	Rutine ikke fulgt. Forverring av pasients tilstand skulle medført tidligere respons	Flere avvik på samme medfører ytterligere tiltak. Tatt opp med hele pleiegruppen på kursdag, det er utarbeidet plakater samt "lommekort" hvor prosedyrebeskrivelse framkommer.
826272	overflytting av pasient til intensiv avdelingen	Rutine ikke fulgt. Forverring av pasients tilstand skulle medført tidligere respons	Enheten fortsetter fokus på NEWS og det å gjøre tiltak ved økning av NEWS- score så snart som mulig for å unngå forverret tilstand hos pasienten.
823014	Palliativ Behandling	Sak omhandler uenighet om tiltak for inneliggende pasient i palliativ fase.	Situasjonen ble tatt opp i felles samarbeidsmøte med pleiepersonell og leger i aktuell enhet. Hendelsen følges opp med undervisning.
824238	Tids aspekt på få livstruende pasient til sykehus.	Alvorlig syk pasient måtte vente på transport. Ambulansepersonell bidra med ventilasjonsstøtte.	Kapasitetsproblemer i luftambulansen medførte at det gikk ekstra tid. Situasjon gjeldende luftambulanse er nå nomalisert