Uønskede hendelser for 3. tertial 2018

Uønskede hendelser for 3. tertial 2018
Pasienthendelse	Beskrivelse	Vurdering
Smittepasienter settes opp feil i timebok	Pasient med smitte (enten ESBL eller VRE). Satt opp midt på dagen etter konsultasjonen må undersøkelsesrommet/kontoret til audiograf vaskes før ny pasient	Ansatt ble forsinket pga vasking av kontaktflater. Medførte forsinkelse for andre pasienter. Sekretærene må lese kritisk informasjon og sette opp disse pasientene sist på dagen. Det skal skrives prosedyrer for slike tilfeller.
Fall	Pasienten gled ned på gulvet, ifølge han selv ved egentrening med rullator og ble liggende. Mellom pasient og pleier var det gjort avtale om at han skulle ringe på ved forflytninger. Ringte selv på og fikk varslet om fallet. Personalet fikk satt han i sittende stilling på gulvet, deretter ble løftet opp og plassert i rullestol. Ble undersøkt av meg etter fallet og "forhørt" etter skade og evt smerter.	Fikk ingen konsekvenser. Pasienten lovet ikke å forflytte seg ved egen hjelp. Man må vurdere bruk av spesialbukser for slike pasienter.
Feil væskebehandling	Feil iv-væske pågikk med 100 ml/t. Det var dokumentert fra dagvakta at det pågikk NaCl 0,9% på pumpe, men oppdager at det går glukose 5%. Pasienten har insulinkrevende diabetes.	Feil IV-pose gitt. Pas fikk noe blodsukkerstigning samme dag, ellers ingen konsekvens. Avdelingen må sikre dobbeltkontroll når IV væske og medikamenter administreres.
Oversett patologi på MR av hjernen	Pas med epilepsi. Var til MR-undersøkelse av hjernen med epilepsiprotokoll. Oversett forandringer i venstre temporallapp.	Radiologen hadde oversett forandringer på MR av hodet. Forandringene hadde vært uendret over minst 9 år og dette fikk ingen behandlingsmessig konsekvens. Det er viktig at radiologene får arbeidsro ved bildegranskning.
Medisin avvik	Det ble oppdaget at det stod feil pasient sin navneklisterlapp på insulinpumpen. Det viste seg at pasienten fikk rett medisin, men navnelappen var feil.	Dette viser viktigheten av dobbeltkontroll ved merking av medisin. Leder må påse at prosedyrer blir fulgt, spesielt er det viktig at nyansatte følges opp.
Medisiner gitt, uten at de er streket av i kurven.	Det var ikke streket av i kurven for medisiner som pasienten hadde fått ordinert som morgenmedisin. Ble oppdaget når kveldsvakten kom på jobb, men fordi det var fylt i ny dosett samme dag, kunne man ikke ut fra dosett se om pasienten har fått medisinene.	Vakthavende sykepleier – som var gått av vakt – ble kontaktet telefonisk og situasjonen ble avklart. En erfaren sykepleier på samme skift kan gå over kurven etter at den nyansatte har gjort det.
Ikke streket av for gitt Insulin, og ikke gitt Fragmin	Pasienten har ikke fått Fragmin, som lege har satt pasienten på i dag, trolig uten å gi beskjed til sykepleier. Sykepleier sier hun har sett at pasienten er satt på Fragmin, usikkert hvorfor den ikke er gitt. Insulatard var gitt ifølge sykepleier på dag, men ikke streket av for gitt.	Pasient hadde fått ordinert blodfortynnende fragmin og insulin. Begge medisiner gis som sprøyter. Vakthavende sykepleier – som var gått av vakt – ble kontaktet og saken ble avklart. Viktig at erfaren sykepleier kontrollerer det de uerfarne gjør. Også viktig at slikt kontrolleres ved vaktskifte. Enhetsleder skal ha gjennomgang av rutinene i enheten.
Feilmedisinering	Pasient som har diabetes. Vært til CT abdomen med kontrast iv uten at metformin har vært nullet. Var til CT 19/10 og har fått metformin hver dag til sine faste tider.	Metformin skal nulles ut når CT skal gjennomføres, siden metformin og kontrastvæske går dårlig sammen. Det er legens ansvar å nulle ut metformin ved slike undersøkelser. Saken er gjennomgått på enheten.
Lege/ ambulanse alarm. Allmennlege nektet ambulanse å rykke ut på akutt-tur.	Pas. ringer 113 med mage- og brystsmerter, med utstråling. Samt flere symptomer som indikerer hjertesykdom. Iverksettes rød respons, AMK kjører lege/ ambulanse alarm. Lege (kommune)vil ikke svare på alarm om han rykker ut, vil at AMK ringer til lege med pas.id. Dette imøtekommes. Når lege får vite pas.id. vil han ikke at amb. rykker ut til pas. AMK fikk senere, kl 19:09, utkall til samme pasient med gult kriterie. Pas skulle fraktes med ambulanse. AMK/ambulansen fikk ingen opplysninger om pasienten, og lege var ikke på stedet da ambulansen ankom. Ingen opplysninger om hva som feilet pasient eller hvilken behandling som var gitt eller skulle gis.	Situasjonen oppleves som svært vanskelig av AMK-personalet og av personalet i ambulansen. Det er sendt bekymringsmelding om vedkommende allmennlege til Fylkeslegen i Finnmark.
Dårlig planlagt overflytting fra UNN	Multisyk pasient med mange aktuelle problemstillinger, velkjent både ved UNN og i XX. Er i dialyse. Innlagt ved gastrokirurgisk avd UNN (overflyttet fra nyreavd etter langt opphold der) 19.10.18, operert i tarm samme dag. Overflyttet tilbake til XX 01.11.18. Overflytting hadde da vært planlagt i flere dager (journalført 29.10.18 at hxn skal flytte 01.11.18). Meldt fra dialyseavd UNN til dialyseavd XX 30.10.18, men ikke sagt noe om omfang av smittevernstiltak. Meldt fra gastrokirurgisk sengepost til medisinsk sengepost 31.10.18. Meldt til fra kirurgisk lege UNN til medisinsk lege XX på vakttid 31.10.18. Ambulansefly angivelig bestilt flere dager før ankomst. Ved ankomst var epikrise ikke klar. Mottakende lege måtte logge seg inn i UNN-journal for å lese hva som var gjort og hva som var planlagt. Epikrise diktert på utreisedag (tross flere dagers planlegging). Står der at pasienten "klarer seg mer eller mindre på egenhånd ernæringsmessig". Viser seg ved overflytting at hxn ikke spiser noe, drikker minimalt, har vært uendret hele oppholdet ved UNN. Har ikke fått ernæring siden 25.10.18 (kabiven da seponert for å stimulere sult). Det er ikke ført kostliste, ikke laget ernæringsplan og ikke registrert kontakt med ernæringsfysiolog. Hxn ble overflyttet med sterke smertestillende medikamenter i kontinuerlig infusjon på pumpe, ingen plan for smertebehandling, ikke vært kontakt med smerteteam. Hxn har utviklet stort trykksår sakralt, det foreligger notat fra trykksårsykepleier som ser X først utreisedag, bedt om at notat vedlegges epikrise, men medfølger ikke (ses ved innlogging i UNN-journal, kun lesetilgang). Anbefalinger i dette notat var ikke iverksatt. Epikrise henviser til epikrise fra nyreavd 19.10.18 for medisinliste. Det er gjort flere endringer i medisiner etter det oppholdet, ikke kommentert i epikrisen. Notat fra nyrelege utreisedag (funnet i UNN-journal, lesetilgang) om at listen ikke er oppdatert, dette er ikke kommentert i epikrisen fra gastrokirurgisk avd	Pasienter som er planlagt overflyttet flere dager i forveien, særlig kompliserte pasienter der mottaker bør få tid til forberedelse, må meldes så snart det er planlagt, ikke vente til kvelden før. Det er ugunstig både for pasient og helsepersonell og skaper unødig mye ekstraarbeid. Pasienten for og forsinket behandling når vedlagt informasjon er mangelfull og man må bruke unødig mye tid på å sette seg inn i problemstilling. Utskrivelsen burde også vært planlagt bedre, med oppsummering fra alle faggrupper som har vært involvert, samt legge ved prosedyrer og anbefalinger fra andre avdelinger. UNN skriver i sitt svar: Viser til avviksmelding fra dr. XXX. Her er mange ting som kunne ha vært gjort bedre mhp kommunikasjon og dokumentasjon i epikrise da pasienten ble overført til FIN. Vi tar tilbakemeldingene til etterretning. Tar opp dette i både legegruppen og personalgruppen. Her kunne mye vært gjort bedre på flere områder av flere involverte.
Feil skrevet medisinkurve	Ved innskrivelse av pasient så blir det skrevet feil i medisinkurve. Det blir ikke samstemt med innleggelsesrapporten fra hjemmetjenesten heller ikke med farmasøyten. Det blir gitt feile doseringer i 9 dager før feilen ved en tilfeldighet blir oppdaget av lege på visitt. Det er bl. annet ikke gitt antidepresiva, pas får dobbel dose med calci gran forte, får halvert sin lyricadose.	Ingen konsekvenser for den aktuelle pasient. Det jobbes med å lage en handlingsplan for bl.a å unngå feilmedisinering. I denne gruppen er en lege med. Dette er som resultat av Pasientsikkerhetsvisitt. Det har forekommet flere hendelser med feil føring av medikamentdoser i medisinkurver i de siste månedene, og det må jobbes mye med dette på legehold for å få kvalitetssikret doseringene.
Fall	Pasienten falt på gulvet i gangen, mens pleiere var inne hos en annen pasient. En annen pasient som så at hun falt ringte på for å tilkalle hjelp.	Ingen konsekvenser for denne pasienten. Det ble innsatt 1 til 1 bemanning.
Intravenøs kontrast ved for lav GFR	Pasienten fikk for stor mengde kontrastmiddel i forhold til sin målte GFR og Kreatinin.	Rutiner er gjennomgått. Det er presisert og tydeliggjort viktighet av å sjekke blodprøver og CAVE informasjon i hele kjeden som behandler henvisning. Sjekkpunkt er tydeliggjort for radiograf før man setter iv kontrast. TAs opp i KVAM-råd og presentere case som læring i avdeling.
Gitt feil medisin	Pasienten fikk feil medisinbeger. Tok begeret med en gang og svelget medisinene. Dette var medisinene til annen pasient på samme rom. Dette er en pasient som bruker mye hjertemedisin.	Feilmedisineringen fikk ingen konsekvenser for den aktuelle pasienten; vedkommende ble fulgt tett opp første døgnet. Her burde det vært gjort en nærmere kontroll av pasientens ID før medisiner ble gitt. Dette er prosedyre som er kjent for alle sykepleiere. Forebygging av feilmedisinering er et av innsatsområdene som det jobbes mye med nå og framover. Det er utarbeidet en egen handl.plan vedr dette som er presentert for pleiere i enheten, og som blir tema i de nærmeste månedene.
Ikke gitt medikament	Kom på aftenvakt. Ca kl 1700 så sykepleier et medisinbeger med medisin som stod oppe på kjøkkenvifta. Medisinen var tydeligvis ikke gitt til pasient.	Medisinen ble kastet, ikke gitt. Ingen konsekvens for den aktuelle pasient. Medisiner skal alltid være innelåst eller under oppsyn. Det er gjort en gjennomgang av prosedyren på enheten.
Omlegging av telefonnummer	Det ble ikke gitt info i utsendt mail, at telemetri (TMT, hjerterytmeovervåkning) skulle påvirkes vie omlegging av telefoner. Enhetsleder var dagen før i kontakt med ansvarlig for omlegging av telefoner, og TMT skulle ikke påvirke. TMT-signaler faller ut og blir borte i 4-9 min kl 18-18.15 og ytterligere 1 tim 10 min kl 18.30-19.42. Ekstra tilsyn av pas av avdelingens personell. Pas hjerterytme ble ikke overvåket på angitte tidspunkt.	Informasjon om at TMT ikke vil fungere en periode ble gitt på klinikkledermøte, men ble ikke videresendt til personalet på avdelingene. Når slikt arbeid skal gjøres neste gang vil leder for det tekniske arbeidet forsikre seg om at informasjon er sendt til alle som trenger det. Det er også viktig at klinikksjef sørger for videreformidling av slike beskjeder.
Pasient falt ut av vinduet fra x.etg	Pasient falt ut av vinduet på sengepost.	Pasienten ble skadet og ble derfor innlagt somatisk sykehus. Det er utfordrende å finne gode permanente løsninger ut i fra dagens tekniske løsning. Pasienter føler ofte at de ikke får nok frisk luft når vinduet er delvis åpen og i låst stilling. Derfor gjøres det vurderinger fra pasient til pasient i hvilken grad det er forsvarlig å ha vinduet i ulåst og helt åpen stilling. Ut fra gjeldende erfaring(er) anbefales at vinduene alltid låses også ved lufting. Dersom vinduet skal være ulåst på et pasientrom en periode, som for eksempel ved utlufting, skal personale alltid være tilstede. Enheten skal innarbeide dette i sine rutiner.