Henvisninger til barnehabiliteringen kan gjøres ved å fylle ut nedenstående skjema og sende det inn i posten. Henvisninger kan også sendes elektronisk, det kan da være en fordel å bruke skjemaet som sjekkliste slik at all viktig informasjon følger med i henvisningen.
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.